全冠和嵌体微创修复后牙
作者|阮春萍医生
在最近的这些年里，由于全瓷材料的改进，粘结技术的进步以及人们对口腔意识的不断提高，使得全瓷的产品在临床的运用得到重大的关注。微创新理念越来越深入人心，全瓷嵌体也在修复领域占据举足轻重的地位。
患者，黄先生，男，30岁，公司白领
（1）主诉:左上后牙银粉充填，金属烤瓷牙修复不够美观，牙体变色要求重新修复
（2）现病史:左上第二前磨牙充填材料脱落，第一磨牙金属烤瓷牙修复，第二磨牙银汞材料出现继发龋，均无自发症状。
（3）继往史:否认全身疾病史，否认药物过敏史。左上第二前磨牙树脂充填3年脱落，第一磨牙两年前在本门诊做根管治疗和金属烤瓷牙修复，第二磨牙银汞充填近10年
（4）口内检查:25（牙合）面一类洞浅龋，充填材料脱落，无痛。26原来牙体大面积缺损，经过根管治疗后两年前金属烤瓷牙修复，牙体变色明显，要求重新全瓷冠修复。27在10年前做过干髓治疗和银汞充填，继发龋，探（-）叩（-）冷热（-），影响咀嚼。
（5）X光片检查:全景片看到25龋坏未近髓，26根管充填材料良好，27根管无充填材料，根尖区未见低密度影。
【26继往史回顾】
两年前患者因为后牙食物嵌塞就诊，检查26残冠，在他院做干髓治疗近10年，充填材料已经脱落，叩诊轻微不适，要求治疗修复。
绚彩AT无饰瓷全形态氧化锆产品体验+全冠和嵌体微创修复后牙绚彩AT无饰瓷全形态氧化锆产品体验+全冠和嵌体微创修复后牙舌侧牙体破坏至龈下，髓腔变色明显。26经过与患者沟通降低咬合并做了根管治疗。
绚彩AT无饰瓷全形态氧化锆产品体验+全冠和嵌体微创修复后牙从侧面照可以看到26牙体变黑，颊侧壁不足2mm，牙质脆弱。
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全景片如下图
绚彩AT无饰瓷全形态氧化锆产品体验+全冠和嵌体微创修复后牙当时25和27无临床症状均无做任何处理。由于考虑到26的牙体破坏面积大，固位抗力不佳，根管治疗后纤维桩加固树脂充填。
绚彩AT无饰瓷全形态氧化锆产品体验+全冠和嵌体微创修复后牙在修复设计方面，考虑到长远的咀嚼功能恢复，26做了烤瓷牙修复。因为当时患者经济问题，选择了钴络金属烤瓷材料，在美观方面确实有所欠佳。
下面是备牙和戴牙的过程:
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26做了全金属边缘，烤瓷牙边缘密合度非常好，恢复咬合功能。唯一不足是颜色单调呆板，牙龈边缘露出金属。
戴牙后全景片:
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【现病史设计方案】
了解到患者对后牙功能及美观的要求后，重新对修复做出设计方案。
（1）25直接树脂充填或者全瓷嵌体修复。
（2）26不做处理或者拆除金属烤瓷冠，更换全瓷氧化锆冠修复。
（3）27去除银汞充填材料，根管治疗后冠修复或者全瓷高嵌体修复。经过慎重考虑，患者均选择了后者。
也许每种修复都有合理的解释，但是全瓷材料是所有口腔修复材料中生物相容性最好的，也是在外观上代替缺失牙体组织的最佳选择。25选择嵌体而非树脂，离体实验证实全瓷嵌体边缘的微渗漏要小于直接树脂充填后的边缘微渗漏。为了减少修复后敏感，修复体着色和继发龋，活髓牙最佳选择就是全瓷嵌体修复。另外，26选择全瓷冠，直接解决了金属烤瓷牙美观不足的问题。27为何最后设计为高嵌体修复，主要考虑到微创理念的提升，既保留了原有的牙体组织又降低了牙体折裂的可能性。适应症决定了修复的不同性，全瓷嵌体和全瓷冠的交替运用正是最新口腔临床医学的进步与观念的转换。
【临床操作疗程】
第一步，去除27的银汞充填材料，发现髓腔破坏大，继发龋明显，牙体变色。
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27的治疗过程不太顺利，主要是干髓近10年，根管很难疏通。腭根最先预备，比较粗大。近颊根不通畅，选中颊根找不到。
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因为缺乏显微镜的帮助，27的根管预备花了很长时间，最后终于找到3个根管也基本疏通到位。完善的根管治疗是修复的根本，这个是什么时候都不能改变的基础观念。
第二步，拆除26旧修复体，因为密合度高，拆冠费了不少时间。
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拆冠对26的颊舌侧肩台有所破坏，牙龈少许损伤。暂时临时牙修复保护基牙。
第三步，27腭根纤维桩加固后树脂充填。
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第四步，25进行嵌体预备，26全瓷冠预备精修，27高嵌体的牙体预备。绚彩AT氧化锆全瓷的特点就是强度高，备牙量少，无过敏无变色，在美学修复方面做到尽善尽美。
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全瓷嵌体的（牙合）面在1.5-2mm之间能获得较强的抗力型，但是如果厚度超过2.5-3mm修复体的强度反而会降低。
硅胶取模
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口内比色
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这个比色是3M1-3M3的系列，牙颈部颜色比较深，渐变明显。
感谢精艺工作室的靳老师帮忙做全瓷修复的设计和制作，氧化锆全瓷产品的试戴与粘结都非常顺利。
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【修复体试戴粘结细节】
试戴顺利
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全瓷嵌体的粘结是一个复杂缜密的过程，任何一个细节步骤出错都会导致粘固失败。
【参考文献】全瓷修复体粘结剂选择和操作基本步骤：
长石质/硅酸盐类陶瓷，Vitabloc/Empress/ CEREC Bloc等，用于嵌体、高嵌体、贴面、单冠修复。
该类材料粘结剂可采用下列材料和方法粘固：
（1）复合树脂光固化或双重固化粘结：临床常用Variolink偶联剂和粘结剂。准备过程如下：修复体组织面氢氟酸酸蚀→偶联剂涂布→粘结剂涂布；牙釉质或牙本质预备面酸蚀→牙釉质或牙本质粘结剂涂布；树脂粘结剂粘结固化。操作需要使用橡皮障隔湿。
（2）光固化或双重固化的自粘结复合树脂（贴面不可用）粘结：常用RelyX Unicem、Multilink Sprint。操作如下：修复体组织面氢氟酸酸蚀→偶联剂涂布；牙体预备面清洁；树脂粘结。
二硅酸锂陶瓷，如 press/CAD
该类材料粘固剂可采用：
（1）复合树脂粘结剂，常用Multilink Automix、Panavia。过程如下：修复体氢氟酸酸蚀→偶联剂偶联→牙本质粘结剂粘结。操作中需要隔湿。
（2）自粘结复合树脂，常用RelyX Unicem、Multilink Sprint。操作如下：修复体氢氟酸酸蚀→偶联剂处理，牙体组织清洁。
下面是本病例粘结全瓷嵌体的细节补充:
1、修复体瓷的处理:
（1）对修复体组织面用5%氢氟酸处理一分钟，（这样可以促进表面发生理想的形态改变，使其更有利于硅烷偶联剂的物理渗透。氢氟酸有毒性，小心操作）用水枪冲洗氢氟酸，用足量的水雾冲洗修复体至少一分钟。
（2）冲洗后将修复体放入95%酒精超声清洗4—5分钟，清除沉淀物。修复体用无油的压缩气枪轻轻吹干。
2、瓷的硅烷化:
（1）硅烷偶联剂处理60秒（硅烷主要是作为提高粗糙表面润适度的促进剂，从而有利于下一步粘结剂的应用）。
（2）用无油气枪吹均匀，然后在硅烷化了的瓷修复体上涂树脂粘结剂安全的放置在遮光板上。
3、基牙处理:
（1）仔细用抛光膏和毛刷清洁牙齿表面，牙釉质用37%的磷酸酸蚀30秒，冲洗一分钟。
（2）做好基牙和邻牙的隔湿，其他不用处理的邻牙用防水胶布隔离。上橡皮樟是非常必要的程序，可惜基层门诊这方面细节还未能全面普及。
（3）均匀涂布粘结剂
4、修复体就位:
（1）用手指轻压瓷嵌体缓慢就位，初步清除大量溢出的粘结剂。
（2）低强度光固化每个面3s至5s（先从舌侧开始），清除多余粘结剂。边缘与空气隔绝（甘油凝胶或者阻氧剂覆盖），再次光固化，每个牙面固化20到40秒。
（3）彻底清除多余的粘结和粘结修复树脂（刀片或洁治器）。确定修复体完全就位，一周后抛光。
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【修复体粘固完成】
下面是戴牙完成的口内照片:
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修复体边缘密贴，颜色逼真。邻接关系用牙线检查密合度非常好。唯一的不足就是26的颊侧颈部牙龈萎缩，露出少许黑色牙体组织，但是探针检查肩台已经完全到位。
【复诊抛光】
一周后复诊，检查修复体无任何不适。进行精细抛光，橡皮轮由粗到细，抛至牙面光滑。可以看出全瓷材料的在颜色的匹配度上与天然牙非常相似，比任何一种修复材料都要美观逼真。
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前牙注重美观，后牙更加注重的是恢复咀嚼咬合的功能。（牙合）面多点接触，基本上同对颌牙有广泛良好的咬合。
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对比各种修复材料的抗磨损性，瓷材料的抗磨损性要比复合树脂高2.5倍。瓷材料的磨耗性也要小于复合树脂。
【X光片检查】
后牙的修复体X光线阻射应该强于釉质，以方便日后对继发龋的检查。X光片还能从直观上对修复体边缘是否密贴，邻面有无悬突进行进一步的检查。
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【病例思考与总结】
在所有的修复体中，全瓷作为其中重要的一种修复材料，在临床医学的运用上表现相当优异。
传统意义上，我们对于后牙龋齿的处理上一般都是考虑树脂充填与冠修复，现在随着技术的发展，我们更加看中的是牙体组织的保留和微创理念的适合度。适应症是做每一种修复体最先考虑的前提。
另外对于术后的追踪和维护也是非常有必要的，修复体经常出现的问题包括修复体折裂，基牙敏感，咬合舒适度下降，边缘微渗漏继发龋，修复体脱落，牙龈萎缩等等。所以，作为口腔临床医生，我们有更多的责任与意识，尽心尽责做好每一个病例。
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来源：KQ88口腔博客
