来源：《华西口腔医学杂志》2018年6月第36卷第3期
作者：乔永明 刘一鸣 李锐 龚建民 何巍
作者单位：郑州大学第一附属医院口腔医学中心口腔颌面外科，郑州 450052
[摘要] 目的 回顾分析颞下颌关节脱位的手术治疗病例，评价其治疗效果。方法 选择2012年5月—2016年4月间收治的颞下颌关节脱位患者17例，包括陈旧性脱位（ID）8例和习惯性脱位（RD）9例。分别进行关节镜下滑膜下硬化剂注射术5例9侧，钛板植入关节结节增高术7例12侧，髂骨移植关节结节增高术1例1侧，Medpore植入关节结节增高术3例6侧，关节结节切除术1例2侧。术后1~5年随访，统计各手术方法的成功率。
结果 关节镜下滑膜硬化术的治愈率为 77.8%（7/9），有效率100%；钛板植入关节结节增高术治愈率75%（9/12），有效率100%；Medpore植入关节结节增高术的治愈率为100%（6/6），髂骨移植关节结节增高术和关节结节切除术均治愈（1/1，2/2）。结论 应根据病情轻重来选择术式，对手术后复发者可选用Medpore植入关节结节增高术，该术式疗效确切，创伤相对较小、操作较简单。
[关键词] 颞下颌关节脱位；手术治疗；回顾性研究
习惯性关节脱位（recurrent dislocation，RD）是口腔科常见病，虽然不会有严重后果，但还是会在一定程度上影响患者的生活质量，特别是那些脱位频率高的患者。
而陈旧性脱位（irreducible dislocation，ID）的患者更痛苦，会明显影响患者的进食和语言功能。对于RD采用保守治疗如关节腔硬化治疗，有一定疗效，但疗效不确切，容易复发。因此有学者[1-2]采用关节镜滑膜下硬化治疗，临床效果较满意；也有些学者[1,3-4]采用关节结节切除术，效果满意；还有学者[1,5-7]采用髂骨移植、改良LeClere法或Dautrey式颧弓斜形截骨关节结节增高术来治疗，临床效果确切，但会出现关节杂音、疼痛等并发症。
近年来，有学者[8-9]采用钛板植入关节结节增高术来治疗RD和ID，术式较简便，但有个别病例钛板折断复发的问题。2011年，笔者对ID患者进行单纯开放复位手术加术后颅颌绷带固定术，有些病例效果稳定，但有些病例术后即刻复发。
自2012年开始，笔者用微型钛板植入关节结节增高术来治疗ID和RD，疗效大为改善，但仍有病例术后复发；同时对RD患者施行关节镜下滑膜硬化术，疗效较好，但亦有个别病例复发；因而又对上述术后复发病例探索采用关节结节切除术、髂骨移植关节结节增高术、Medpore植入关节结节增高术等术式来治疗，均获得了稳定的疗效。其中，Medpore植入关节结节增高术目前国内外尚未见报道。现在对2012年5月—2016年4月住院手术的关节脱位患者，进行回顾分析、随访，评价其各自疗效。
1、材料和方法
1.1 资料
回顾2012年5月—2016年4月在郑州大学第一附属医院口腔医学中心住院手术的颞下颌关节脱位的患者17例，其中RD患者9例，ID患者8例；男4例，女13例；年龄20~87岁，中位数年龄67岁。分别进行关节镜下滑膜下硬化剂注射术5例9侧，钛板植入关节结节增高术7例12侧，髂骨移植关节结节增高术1例1侧和关节结节切除术1例2侧，Medpore植入关节结节增高术3例6侧。
1.2 手术方法
1.2.1 关节镜滑膜下硬化治疗 关节镜下，将硬化剂（鱼肝油酸钠）0.5mL多点（2~3点）注入内侧及后方松弛的滑膜下，至滑膜隆起、色泽发白为止（图1）。
1.2.2 关节囊紧缩术 将松弛的关节囊外后方做楔形切除，切除部分关节囊下腔的外后份及关节盘双板区，再分别缝合关节盘双板区和关节囊创缘以紧缩关节囊、限制关节活动。
1.2.3 开放复位术 ID均应先做开放复位术。在脱位的髁突前方，沿关节结节外侧水平切开关节囊约1cm，在关节结节和盘突复合体之间插入黏膜剥离子或骨膜剥离子，撬动髁突使之向后复位或凿开关节结节和盘突复合体之间的纤维粘连推髁突向后使之复位。
1.2.4 钛板植入关节结节增高术 暴露关节结节及前方的关节上腔，将“T”或“L”形1.3微型板弯曲插入关节结节最低点前上方约与垂线成45°角的位置（约为结节前斜面中点），用螺钉固定板子水平臂于关节窝外侧（图2）。术后逐渐进行适度的张口锻炼。
1.2.5 关节结节切除术 暴露关节结节处上腔后，用粘拨推关节盘向下，形成操作空间，用凿子截去部分结节，再用磨头磨除残余关节结节，特别是使关节结节前方后方都要平滑，避免台阶形成而阻挡髁突复位（图3）。
1.2.6 髂骨移植关节结节增高术 暴露关节结节部之上腔后，将关节结节自前下向后上方作宽约15mm的劈开，形成一个骨间隙，取得长、宽、厚为15、10、5mm的楔形髂骨植入骨间隙内，用“L”形微型板固定移植的骨块（图4）。术后逐渐进行适度张口锻炼。
1.2.7 Medpore植入关节结节增高术 暴露关节结节部之上腔后，将7518型Medpore鼻种植体截取约2cm长，断端修理光整，水平植入关节结节最低点前上方约45°角位置，用2枚14~16mm的长螺钉将其固定至关节结节上（图5）。术后逐渐进行适度张口锻炼。
1.3 术后评价
术后1~5年随访，明确是否复发，统计手术成功率和咬合、开口度、开口型、关节及咀嚼肌疼痛、咀嚼功能等情况，了解各手术方法的效果。治愈：术后效果稳定，随访期（12月及以上）不复发；有效：术后短期（3月及以上）效果稳定，随访期内复发；无效：术后即刻复发。
2、结果
关节镜下滑膜硬化术的治愈率为 77.8%（7/9），有效率100%（9/9）；钛板植入关节结节增高术治愈率75%（9/12），有效率100%；Medpore植入关节结节增高术的治愈率为100%（6/6）；髂骨移植关节结节增高术和关节结节切除术均治愈（1/1， 2/2）。17例颞下颌关节脱位患者的基本资料及随访情况见表1。
病例6、9、14系同一患者，病例6双侧RD患者行双侧关节镜下滑膜下硬化剂注射术，术后3月右侧复发，再行右侧钛板植入关节结节增高术，术后1年右侧又复发变为ID，行髂骨移植关节结节增高术，现在术后3年余未复发。
病例10、13系同一患者，病例10为双侧RD伴帕金森的患者，行双侧钛板植入关节结节增高术，术后8月双侧复发变为ID，再行关节结节切除术加关节囊紧缩术，直至术后15个月（去世）一直未见复发。
由于许多的患者术前没有详细记载开口度、开口型，故无法与术后的开口度、开口型对比，术后的开口度平均为38.8mm。
但对关节脱位患者手术前后改变最大的莫过于咬合和咀嚼功能：ID患者的咬合手术前后改变明显，手术前错牙合，咀嚼功能也差，手术成功的患者随访时咬合正常，患者的咀嚼功能改善也明显，但有些并发脑卒中等中枢疾病的患者咀嚼功能仍不理想；RD患者关系手术前后基本都正常，但术前那些脱位频繁的患者，不敢张口进食，其咀嚼效能也很差，手术成功后随访时其咀嚼功能恢复正常；若术后又复发为RD者，对患者的咀嚼功能影响较小；而术后复发变为ID者会导致错，对患者的咀嚼功能影响明显，因而患者均会立即就诊。有些患者术前会伴有关节及咀嚼肌疼痛，包括RD和ID患者，而手术成功后随访时基本没有疼痛。
3、讨论
RD是口腔科常见病，会在一定程度上影响患者的生活质量。轻者可选择保守的注射治疗，重者采用微创、开放手术的治疗方法：包括：1）关节腔注射硬化剂（鱼肝油酸钠或50%葡萄糖针）；2）关节镜滑膜下注射硬化剂；3）关节囊紧缩术或关节盘后缝合牵引术[1-2]。
Ohnishi还曾采用过关节盘后区滑膜纵向切开术或激光灼凝术，但因为可引起关节粘连或滑液分泌减少而被作者弃用[10]。因而，滑膜下注射硬化剂的方法，因为创伤小，对关节腔直接损伤较小而受到肯定，但仍有患者复发。
本组病例亦有复发，如病例4术后半年复发，患者拒绝再治疗；病例6双侧脱位患者，术后3月右侧复发。
对于ID，早期的病例显示，有些患者单纯性开放复位术后必须采取固位措施，否则术后即刻复发。骨移植手术增高关节结节固然可以获得确切疗效，但手术创伤较大，时间较长是其缺点[1,5-7]。后来，有些学者开始采用关节结节前方植入小型钛板治疗关节脱位，取得了较好的效果。
优点是手术创伤相对较小、术式简便、时间短，适合该类患者多高龄的特点[8-9]。但该手术方法会有个别患者复发，甚至发生钛板断裂的情况，钛板弯制时的应力损伤是可能的因素；但患者张口时力量不受控制、髁突前伸的力量过大的可能性更大。
笔者在手术中采用的是微型钛板植入，术后随访亦发现有复发——髁突越过钛板后不能复位。为了确保手术效果避免再复发，笔者采用了髂骨移植关节结节成形术，但是手术时发现，手术时间较长，创伤较大；虽然手术效果较好，但不太适合高龄、有心脑血管疾患的患者[1]。
因而，对于复发及难治病例，采取了Medpore植入关节结节增高术的新手术方法。Medpore植入材料，作为骨性替代充填材料在整形外科应用已久，用它来增加关节结节高度可有效治疗颞下颌关节脱位，避免复发。笔者选取的Medpore鼻假体，凹面弧度与关节结节的凸度基本吻合，是比较恰当的充填材料；而且植入后不改变关节结节后斜面的角度，更符合生理结构，对关节的功能影响较小。
现在的假体体积稍大，将来若找到体积恰当的假体会更好。Medpore植入关节结节增高术，与各种骨移植增高关节结节手术相比，既获得了可靠的疗效，又减少了手术创伤和手术时间；与钛板植入关节结节增高术相比，疗效确切，手术创伤及时间又没有明显增加。
关节结节切除术的关键是要彻底凿除、切除或磨除关节结节，以避免手术复发；Mayrink等[3]不仅切除关节结节还将关节窝底也切除1mm，是为了彻底切除关节结节以避免复发。早期的病例也曾行关节结节切除术，因为水平有限、切得不彻底，术后即刻复发，即为不标准的关节结节切除术。
另外，该手术方法可能出现术后张口过大的问题，因而病例13同时进行了关节囊紧缩术。Vasconcelos等[11]比较关节结节切除术和小钛板植入术2种手术方法，显示关节结节切除术相对来说不易复发，而小型钛板植入却可能因钛板断裂而复发。
而笔者认为，关节结节切除术毕竟改变了关节结构，而且手术创伤较大，若非必须还是尽可能不用；病例13术后虽未复发，但患者的咀嚼效能较差，可能与帕金森病有关，但术后CT显示息止位时髁突不在关节窝内而是位于关节窝稍前方，这样的位置变化可能会影响患者的咀嚼效能。
而Medpore植入关节结节增高术，更符合患者的颞下颌关节生理结构，也不易复发，可作为严重的和术后复发病例的首选手术方法。
因此，对于RD患者，应根据病情的轻重程度选择不同的治疗方法：病情轻、脱位频率低的可先进行关节腔注射硬化治疗及关节镜滑膜下硬化治疗；病情严重者、频率高者，特别是伴有中枢系统病变如阿尔茨海默病、帕金森、脑卒中及术后、脑外伤及术后患者，张口时力量无法自控，须开放手术并行关节结节增高术或关节结节切除术。
对于短期ID者可先选择手法复位加颅颌绷带固定；对不能手法复位者可行开放手术，术中检查若复位后易复发者（每次张口均会脱位）需再行关节结节增高术。
[参考文献]（略）
详见《华西口腔医学杂志》2018年6月第36卷第3期
来源：华西口腔医学杂志
