骨性Ⅲ类错牙合畸形是临床上常见的错牙合畸形，骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治也是对于正畸医师来说极具有挑战性。从19世纪开始至今，采取功能矫治器，颏兜，前牵引，以及手术配合治疗的多种治疗措施对此类患者进行治疗。多数学者认为早期干预对此类患者的预后很有帮助，建议将8～10岁作为矫治这类骨性不调的黄金时期，而面罩前牵引（FM）的治疗措施也是国内外学者公认的最有效的措施之一。本文将对面罩前牵引矫治作一综述，旨在加深对此类矫治手段的认识和理解，为骨性Ⅲ类错牙合畸形的临床治疗提供参考。

1.临床特点

骨性Ⅲ类错牙合畸形在人群中的发病率有着明显的种族差异，在日本，韩国、中国等东亚地区的发病率尤为突出，高于北美和欧洲。这类患者通常表现为上颌骨发育不足，伴有或不伴有下颌骨发育过度。若临床检查诊断是严重的单纯下颌骨生长过度，则建议患者成年以后正畸正颌联合治疗，但部分上颌骨发育不足伴下颌骨发育过度的患者，则需要进行早期矫治。

2.诊断和矫治时机

颈椎的成熟分期一直以来是正畸医师判断功能矫形时机的依据，FranchiL等认为青春前期和青春期矫治是前牵引矫治的最佳时机，矫治都应在CS1或CS2，此时段上颌的大部分骨缝都没有形成紧密连接，扩开骨缝的措施都可取得较好的矫治效果。KajiyamaK及BaccettiT等学者也推荐在较早的时间使用FM进行骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治，以获得最大效果的骨性效应；其中许多研究的纳入对象为9～13岁。此外，有学者认为在混合牙列早期，中段牙列的萌出高度不足，未达到牙尖交错的形态更利于上颌的顺利前移，若等到中段牙列萌出高度足够，还需在必要的时候在后牙区佩戴牙合垫。有学者建议，若无特殊情况，骨性Ⅲ类患者都应该在8岁之前进行前牵引矫治。综上，大多数国内外学者建议混合牙列早期行前牵引的矫治。

3.矫治方案

3.1非扩弓单纯前牵引（FM）

单纯的FM矫治上颌发育不足在临床上已很少使用，此方法除了有牙支持式RME+FM造成软组织炎症，以及牙性效应多，副作用大之外，由于没有对上颌骨骨缝连接的打开，前牵引矫治的效果会大打折扣。然而近些年的对照研究以及Meta分析发现扩弓配合前牵引与单纯FM比较没有明显的区别。

3.2前牵引配合扩弓（FM+RME）

此方法为近些年国内外学者最常使用的方法。上颌骨的快速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）是临床上治疗上颌横向不调常用的手段。Ahmed对20名8～15岁的上颌横向不调的患者实行扩弓，当上颌第一磨牙腭尖与下颌第一磨牙颊尖接触时停止扩弓，并保持3个月，CBCT记录扩弓前后各个骨缝间的连接情况，发现除了少数几个骨缝，如颧上额缝，翼上额缝等，其他的骨缝都有明显的增宽。上颌快速扩弓看似主要在解决上颌横向不调的问题，但实际上还有助于打开上颌骨与鼻骨，颧骨，额骨等的连接，从而促进前牵引的效果。此外，在扩宽上颌同时，鼻中缝和鼻上颌缝的打开使得鼻呼吸的通量增加，对于鼻呼吸受阻的患者有利于更好的建立鼻呼吸，从而有利于患者面型和口周肌肉的改善。

学者们认为RME能激活骨缝内细胞反应，从而增加前牵引的矫治效果，减少治疗时间，且临床已将RME作为上颌前牵引治疗的常规组成部分。早在1965年HaasAJ就提出了上颌发育不足的治疗与打开腭中缝的关系，Proffit和Nanda也强调前牵引之前对于上颌各个骨缝结构的打开和矫治后上颌骨前移量的增加。McNamara认为牵引前配合扩弓，可松解上颌骨各个骨缝间的联接，使得上颌骨处于易移动的状态，前牵引效果更理想。在前牵引过程中，扩弓器的正负向激动，可以提高前牵引的效果，对于上颌骨各骨缝的松解效果更佳，前牵引的效果比单独扩弓效果甚佳。Pawan的三维有限元分析发现，FM+RME与单纯FM相比，可减少上颌骨复合体和颧弓的前上旋转，且FM+RME矫治后上颌骨和鼻骨的生长更接近自然生长的上颌骨的鼻骨位置。Liu等的单中心随机对照实验研究发现扩弓器的正负向激动配合前牵引（RME/C）与单纯扩弓配合前牵引（RME）比较，在Ⅰ期矫治结束后，治疗后RME/C组比RME组下颌骨更多的发生了后下旋转，与上颌骨打开的程度相关，RME/C组对于上颌骨的各个骨缝松解效果更好。另外，若患者有横向的发育不足，则有必要行扩弓的方法。

FM+RME口内装置根据支持方式可分为：

①牙支持式：也称为传统前牵引矫治。在种植支抗广泛运用之前，为临床主要采用的方法。此制作简单，但具有矫治后上颌磨牙的近中移动和伸长，上前牙的唇倾而减小上颌前移的效果及下颌发生明显后下旋转，并可能伴有软组织炎症，牙根吸收等缺点。

②骨支持式：以钛板为支持的前牵引具有很好的效果，骨性前牵引和牙支持式前牵引相比，上颌骨前移量明显增加，且上前牙唇倾和上颌磨牙的伸长都比牙支持式少；另外，治疗时间也有所缩短。Nanda及Manuel等等的临床研究，发现骨支持式前牵引比牙支持式甚至FM+RME都更为有效，副作用小，下颌骨的后下旋转少。当然骨支持式的装置有感染和牙根损伤的风险，早期矫治的患者往往由于骨质密度较低，不能保证种植支抗的稳定性，从而导致许多医师拒绝使用骨支持式前牵引。

3.3种植钉口内牵引上下颌骨（bone-anchored maxillary protraction，BAMP）

该矫治方式的优势在于简洁，没有口外装置，患者的依从性高，配合度好。DeClerk认为温和的牵引力更有助于牵引效果，BAMP一般从100g开始牵引，逐渐加到250g。HugoDeClerck等的三维有限元分析发现治疗后关节窝的形态发生了改变，整体向后移位。DeClerk的研究发现，在治疗生长高峰晚期的患者，与对照组相比，上颌骨前移了4mm左右；NguyenT的三维有限元分析发现BAMP有打开骨缝的作用，使用BAMP矫治后，上颌骨和颧骨出现明显的前移，无上颌的旋转和牙列的代偿；Claudia的研究发现，BAMP组（3.7mm）比FM+RME组（2.6mm）上颌骨前移量明显较多。BAMP比传统前牵引更有效的原因还在BAMP产生的力直接作用在骨缝，而传统前牵引有很大一部分力都作用在牙周上。为了保证颧牙槽嵴骨质密度和种植支抗的稳定性，BAMP通常需等到恒牙列早期，10岁之后是比较推荐的年龄。

3.4上颌骨骨皮质切开术配合前牵引

建议已处于青春后期的骨性错牙合畸形Ⅲ类患者做此治疗。Rachmiel报道配合外科手术即骨皮质切开术，可使得上颌骨前移的量达到3mm～12mm不等的效果，比单纯的使FM+RME效果好。通过外科手术将上颌骨骨连接打开后，对上颌骨的移动更为有效果。根据Banu的研究，建议首先制作好口内前牵引装置，在骨皮质切开术第5～7d开始行前牵引，总牵引力在1700～2000g，角度为与上颌牙合平面呈前下30°，2.5个月以后就获得了II类尖牙关系。结束后3个月夜间佩戴保持，总共花费5个月左右的时间。而对照组即FM+RME组达到II类尖牙关系用了9个月的时间。当然这类矫治手段由于创伤大，有神经损伤以及视力危害等风险，接受度不高，且由于手术使得上颌骨过于松弛，牵引使得上颌骨前上旋转较多，进而造成下颌骨的后下旋转过多。

4.牵引角度、力量、作用点及其他

上颌骨复合体作为一个整体，其阻力中心在上颌第一前磨牙和第二前磨牙根尖之间的位置，牵引的作用点和力的方向，对于上颌骨的旋转影响很大。若不能很好的掌握牵引方向，将会使得上颌骨后下旋转，造成下颌骨的后下旋转，高角患者面型加重。角度：赵志河等用三维有限元分析，提出上颌阻力中心在正中矢状面上，高度约在梨状孔下缘，前后约在第二前磨牙和第一前磨牙之间。在牵引方向为从尖牙斜向下37°时，牵引线既经过上颌复合体的阻力中心，也经过上颌牙弓的阻力中心。Liu的研究中采用与腭平面呈15～20°前向下的角度。

Ahmet Yagci的研究中采用的角度是与上颌牙合平面呈前下20°的牵引角度，此角度可减小前牵引过程中发生开牙合的几率。Manuel和CaglaSar的研究使用的角度为与上颌牙合平面呈前下20～30°的角度。近几年的研究都提示牵引力的方向与牙合平面成20～30°的角度最为合适，牵引力会离上颌骨的阻力中心更近。矫形力大小：矫形力的大小与口内牵引钩到口外面罩的距离相关，一般临床上大都采用单侧500g，或者400g每侧的矫形力。Kim的建议是总的牵引力在500～1500g。作用时间：矫形力作用在颌骨上，要使得颌骨发生位移，除了足够的力量之外，矫形力的时间也是很重要的。间断的重力可使骨的潜行性吸收减少，骨效应多且牙效应少，因此24h佩戴口外牵引力是没有必要的。每天的矫形力应在14h左右比较合适，要求是14h，或者16h。矫治停止时间：当前牙出现正常覆盖，后牙到达中性或者Ⅱ类磨牙关系时，开始保持并停止佩戴前牵引矫治器，一般矫治的时间都在1年左右。Caterina要求达到II类的咬合关系，平均矫治时间1.1年，且当治疗达到4mm覆盖后保持。

5.矫治效果

上颌前移：前牵引在解决矢状向的问题时的效果较好。大多数研究都支持FM对于治疗上颌发育不足的患者在短期内的疗效较好，可在侧位片上看到明显的ANB角的增大（A点前移），侧貌明显的改善等。气道的影响：前牵引对于气道的体积增加，特别是鼻咽体积的影响是显著的。心理的影响：普遍认为Ⅲ类错牙合畸形比Ⅱ类错牙合畸形更容易被发现，研究者们觉得早期矫治对于患者来说，面型的改变会对心理有着积极的影响。可是对治疗前后患者同行评估指数（peer assessment rating，PAR）的研究发现，早期矫治对于患者心理的改变没有明显的正面影响。

6.副作用

前牵引若造成了上颌的前上旋转，对于开牙合和高角患者造成不利影响，甚至会导致一些覆牙合浅的患者出现开牙合，但是在牵引以后行肌功能训练，开牙合状态会有所缓解。因此很多学者采取了一些改进牵引部件的方法来尽量的消除此类负面效应。Pawan的三维有限元分析，发现FM+RME与单纯RME相比，可减少上颌骨复合体和颧弓的前上旋转。前牵引造成的上前牙唇倾，下前牙舌倾也是很难避免的。牙支持式的前牵引造成后牙段牙近中移动，缩小尖牙区的间隙导致尖牙区的拥挤，以及牙尖颊侧倾斜，牙龈退缩与牙根吸收等等。

7.保持与稳定

保持：治疗结束后一般建议保持3个月以上，由于Ⅲ类患者生长高峰期更长，应尽可能的保持到生长高峰停止，以免复发。稳定：FM矫治效果的长期稳定性较好，甚至可以达到73%。矫治完成时若患者已过了生长高峰，前牵引的效果就会比较稳定。Caterina的长期研究发现70%（16/22）的患者在Ⅱ期矫治4年后获得很好的稳定效果，只有30%（6/22）的患者出现了复发。Caterina发现复发的患者并不是Ⅲ类错牙合畸形最严重者，而是严重程度适中的患者。这和患者处在的高峰期时段和保持的时间有关。Nicky3年的追踪发现70%患者仍然有着稳定的覆盖关系，10岁以下的患者行早期矫治有着稳定的效果。

8.总结

面罩前牵引是目前治疗发展性的骨性Ⅲ类错牙合畸形短期最有效的矫治方法。国内外研究均证实面罩前牵引可使上颌骨获得显著的前移效果。对于后牙明显覆盖小或者反牙合的患者来说，可选择扩弓和前牵引的配合。牙支持式FM+RME矫治手段可以实现上颌骨前移，上颌骨前上旋转，上颌牙列的近中移动，上颌磨牙伸长，上前牙的唇倾；下颌的后下旋转与B点后移等。该方法可能造成开牙合，高角患者加重等不利影响，配合种植支抗的使用是避免负效应的很好的选择。在使用FM+RME作为骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治手段时，牵引力的作用点、力的大小及方向应该正确和灵活的运用，在最大限度提升前牵引效果的同时尽量减小矫治所带来的副作用。传统快速扩弓与正负向激动扩弓配合前牵引矫治，短期效果后者比前者好。

FM配合种植钉支抗以及BAMP可最大化骨性效应，减少牙性副效应。但是从种植支抗的稳定性考虑，建议选择年龄大一些的患者。上颌骨皮质切开术配合前牵引可在最短时间内实现最大上颌骨前移量，对于特别严重的进行性骨性Ⅲ类患者，或者已经位于高峰末期的患者可尝试使用。前牵引作为功能矫形的一类，应尽量在混合牙列早期或生长发育高峰期进行矫治，矫治器佩戴时间的严格要求是治疗成功的重要保证。Liu等的研究建议患者真实的记录每天佩戴矫治器的时间，复诊时与正畸医师沟通，或能给患者及其家属一定的督促。目前对于面罩前牵引的研究，严格的RCT较少，且绝大多数研究都是短期效果，对于前牵引的长期疗效还有待继续深入探索。

来源：临床口腔医学杂志2017年2月第33卷第2期