即刻种植在现代种植学中已经被实际应用, 但是这种方法还是会受到一些质疑,因为牙齿拔除后如果处理不当就会出现炎症,相比延期即刻或者延期种植这会使种植体脱落的风险增加。因此,有针对性地进行生物膜管理是有必要的, 其目的是避免发生完全或部分骨整合失败。特别是在应用新的种植体表面时, 要注意观察是否出现部分骨整合并伴随有种植体底部的周围炎症。
即刻种植现在已经被认为是一种可靠的治疗方法, 伴有急性炎症或者根尖骨质溶解(osteolysis)的牙齿也不再是技牙后进行即刻种植的绝对禁忌症16,22,26。在慢性牙周病中很少会出现急性化脓性炎症。然而, 由于过渡的界限难以区分,所以在拔除多颗牙齿的情况下, 很难决定做还是不做即刻种植。
在患有慢性牙周疾病的患者群中, 微生物环境会转变为具有侵袭性且难以治愈的病菌。即使拔除所有的牙齿并因而消除了牙周袋,它们也会隐藏起来并会引发进一步的感染。在组织中可以检测到牙周病菌, 作为潜在的感染源它们会造成种植体丧失或者形成逆行性的种植体周围炎10,16,24。这意味着,在拔牙时依靠单一的机械性刮治是无法完全消除牙周病原体的,因而难以实现生理再定殖。为了减少牙周致病菌, 建议在常规牙周治疗中进行支持性的全身或局部抗生素治疗。然而,因全身性副作用,特别是存在敏感和耐药性形成的可能,在低剂量用药时的适应证范围还是存在疑义12。因此,根据总的趋势对非适应证者应该放弃抗生素治疗。如果一定要采用,也要求只使用特定的抗生素，而且还要达到足够的治疗时间。拔牙时对于局部消毒出于方法原因不予考虑。
在口腔外科治疗中, 拔牙后疼痛是最常见的并发症,其成因有很多种因素5。通过拔牙造成牙糟骨创伤的因素, 除了患者特定因素外, 其它的还有如一般健康状况、药物、尼古丁和酒精5,15。由于感染调节,使细菌渗透到牙糟骨内并形成骨炎,其中患者会因由此所造成的神经炎而产生强烈的症状。在序列拔牙中, 术后疼痛的出现与单颗牙拔除相比却鲜有被报道15。然而在即刻种植后, 这可能会因患者要求拔出种植体而导致产生剧烈的疼痛; 或者在另一方面会显示, 造成种植体底端出现种植体周围炎症状。如果出现这样的情况,是非常难以治疗的,因为感染的病灶通常位于舌侧,而通过外科手段进入骨溶解区儿乎是不可能的(图1至7)。
图1 图2
图1 患者46牙根管再治疗失败,出现根尖炎症,准备拔除做即刻种植
图2 小视野CBCT图像显示种植修复一年后的骨容解情况
图3 在46区种植体的美员侧去骨以清除大部的肉芽组织
图4 用高浓度的光敏剂(HELB0 bredentmedical公司)作用3分钟
图5 用3D_Probe(HELB0 bredenlmedlcal公司)激光激活光敏剂
图6 术后影像检査
图7 术后3个月检查无症状，影像检查发现在去骨的骨腔内开始成骨
抗菌光动力疗法(aPDT)
在光化学消毒领域, 近年来已有多种方法被提出, 这些光动力或者光热治疗方法被用于预防或者治疗口腔感染14。遗憾的是这些治疗方法在被引入市场之前, 并非都经过了有效的科学评估, 因此出现了带有例如更高激光功率的系统性改变, 而其在疗效方面却并没有变化。因此,今天只有选择的方法可以证明临床使用11,13。在此期间,出现了一种经过科学记录的用于牙周治疗的系统一根据 HELB0方法发展的抗菌光动力治疗(aPDT)方法。这种方法的原理是,以高浓度的无菌染料在足够的作用时间下, 用二极管激光根据光敏剂所需要的波长以低能量水平进行激活7,21,25。这样可以显著地减少病理微生物谱, 并由此实现口腔内的生理性再生物化。通过应用低强激光使得组织再生以及由此而产生的伤口愈合能够通过光生物效应得到支持8。该方法还适于支持技牙窝的去污染19。为了达到这种治疗目的, 在根尖周组织机械刮治后将染料浸泡在纱布上再进行应用。在作用1到3分钟(最佳)后染料会在浅表组织层扩散,使得存在那里的牙周病原体被染色。为了促进在生物膜上的扩散通常需要使用高浓度的染料,因此需要用生理盐水冲洗以减少层厚度。然后,每个牙槽窝都需要激光照射大约1分钟17。通过光化学反应形成的单线态氧作用在细菌的细胞壁上4。其结果是发生脂质氧化,进而杀死或者灭活细菌图6至12)。
在拔牙后即刻种植的成功率和并发症率方面,在一项回顾性研究中对光动力疗法的有效性进行了调査20。为143位患者共植入751颗种植体,其中326颗直接
图8 牙周病破坏了下合的牙齿系统
图9 对牙周病破坏的下合员牙齿通过 CBCT数据进行带角度的种植规划.
图10 在序列拔牙后及用生理益水中洗之前应用光敏剂 (HELB0, bredent medlcal公司).
图11 在手术快结束时放置印模t注用于制作即刻临时修复体
图12 戴入即刻l临时修复体。
图13 在取下上部结构后可以看到完全无刺激反应的软组织
图14 在下颌种植手术一年后可以看到种植体周围骨水平稳定且拔牙窝形成进一步的骨再生
图15 在带入终修复体后检查，种植体完全无炎症
在拔牙后做了即刻种植, 在这其中又有160颗种植体无伴随治疗(作为对照组) , 166颗采用了上述的抗菌光动力疗法(aPDT组)。在对照组中, 160颗中的2颗种植体在植入三个月后取印模时发现未形成骨整合; 另外11颗种植体出现了逆行性种植体周围炎或种植体周围界面分离的迹象,这使得对照组的并发症发生率达到8.1%。对发生逆行性种植体周围炎的2颗种植体进行了全身性抗生素治疗,对另外一颗种植体采取了手术治疗。对其中的8颗种植体在分离处做了手术治疗。在 aPDT组, 所有的种植体在取印模时均形成骨整合, 其中只有2颗种植体出现种植体周围界面分离, 因此显示出较低的并发症发生率,仅为1.8%。此外,在aPDT组没有观察到逆行性种植体周围炎的迹象。
即刻种植和即刻修复
对于因拔除无保留价值的牙周病患牙而需要进行的无牙颌固定修复来说,减少植入的种植体数量,特别是直接结合即刻种植方式, 已经被证明是一种治疗选择1,6,23,27。通过减少种植体数量本身也就降低了种植体周围炎的风险, 每颌种植体数量少就会处于低风险状态。
在拔除无保留意义的牙齿之后,是否在即刻种植的同时结合局部增量措施取决于牙槽骨的垂直骨吸收量和尚存的残余牙列, 在能够达到初期稳定的情况下还可以进行即刻临时性的功能修复27。
现代的大多数种植体表面都会经过喷砂和高温酸蚀处理,因此这些植体在种植尤其是即刻种植和即刻负重时都表现出很高的初始成功率, 很少发生种植体脱落。但是这意味着,种植体周围、逆行炎症变化的风险增加。由于种植体的表面不能全部形成骨整合,如果种植体底端一旦残留有感染灶就会导致种植体感染的发生24。
一个比较容易出现的并发症是种植体周围死骨(分离片),通常戴有临时修复体的患者在种植大约6到12周后,在为其检査骨整合情况时会发现。因患者对疼痛的敏感度不同,该并发症会产生或多或少比较剧烈的疼痛。尤其是在年龄比较大的患者, 他们伤口愈合并发症的风险更高, 特别是如果还额外做了增量手术, 就可能会造成较大的缺损; 如果还存在其他的内科疾病, 就可能会延迟医生的检査和对此的治疗2。因此,针对老年患者在风险增加的情况下,最好采取一些辅助措施以减少这些生物并发症的发生18。
抗菌光动力疗法目前被很多不同的供应商所推荐, 它在口腔感染管理的不同应用领域都表现出积极的效果3,7,9,14,25。但遗憾的是, 不是所有的生产商都能遵循科学验证这一理念, 因此导致这种方法不能有效地被应用,例如仅用 LED灯来代替相干激光,用低浓度未灭菌的染料来代替高浓度无菌的染料, 或者虽然推荐了激光却应用在了一个吸收光谱不匹配的染料上11,13。其结果是, 尽管光动力疗法是一种有希望的治疗选择, 但因为一个比较高的材料成本而不能被作为辅助治疗手段。
结论
如果为牙周病患者或者根尖区有病灶的患者做即刻种植和即刻负重治疗, 可能会显著地造成死骨 (分离片)形成或者逆行性的种植体周围炎的发生。这在下颌种植治疗中尤为明显, 对此必须要进行额外的手术治疗。通过使用抗菌光动力疗法能够降低这些并发症。
作者
Jrg Neugebauer博士
德国科隆大学附属医院口腔颌面外科门诊及口腔外科和种植综合门诊。
J.E.Z
11er教授,门诊主任
地址: Kerpener Straβe32
50931 K
ln/德国
Frank Kistler博士
Steffen Kistler博士
Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen联合牙科诊所
地址: Von-Kuhlmann-Straβe 1
86899Landsberg amLech/德国
来源于德国 Spitta出版社«DENTALE IMPLANTOLOGIE&Parodontologie»首发©.期刊18, 5, 354-361 (2014)
