目前，口腔治疗的微创理念已深入人心。无论是龋病治疗的无创伤性充填（ atraumatic restorative treatment，ART），还是牙体缺损的复合树脂修复 [1-2]，都力争最大限度地减少对牙体结构的破坏 [3]。在涉及口腔美容的各项技术中，微创的理念同样主导其中。 2009年，尼泊尔美容牙科及南亚美容牙科协会主席 Koirala[4]医师提出口腔微创美容（minimally invasive cosmetic dentistry， MICD）的概念和治疗方案，受到众多临床医师和专家的高度评价，得以在世界范围内推广，并被认定是口腔发展的趋势之一。

MICD是综合了微创治疗技术与口腔美容技术、满足患者美学期望的整体性方法；综合患者心理、健康、功能和美学的前提下，在诊断和治疗中采用最小干预的方法治疗 [4]。Koirala总结了 MICD的 5个基本治疗原则： ①采用越早越好的方式，在早期改善患者的美学缺陷并满足患者的美学需求，减少治疗可能的创伤； ②微笑设计时充分考虑患者的心理、健康、功能和美学因素； ③治疗坚持无损伤原则，最大限度地保存健康组织； ④以循证的方法选择微创治疗所需的口腔器械和材料； ⑤注重对美学治疗结果的定期维护、及时修补和严格评价。

MICD的优势：①改善患者的口腔健康、功能和美学，积极提升患者的生活质量； ②实现理想的美学效果，并保存良好的牙齿结构； ③减少患者治疗时的恐惧，增加患者信心； ④促进医患信任。

MICD是一套整体的治疗方法，涉及诸多的临床技术，主要包含无创和微创两类治疗技术（表 1）[4]。这些技术并不局限于某一学科，从微笑训练、牙漂白等无创治疗，到牙体的形态微调改、轻微牙列不齐的局部矫正、牙体缺损的树脂粘接修复以及瓷贴面修复等微创技术等，均可用于 MICD临床。

1.牙漂白：表 1口腔临床常用的微创美容治疗方式

对于形态正常、仅有颜色改变的着色牙，采用牙漂白技术治疗最能体现“越早越好”以及“无损伤”的理念。漂白的基本原理是将漂白剂置于根管内或牙齿表面，使漂白剂中的过氧物自由基透过牙釉质，与牙本质中的色素沉积发生化学反应，从而改变牙齿颜色。牙漂白在临床应用多年，随着漂白药物及技术的发展，其效果和安全性更佳[5-6]。目前常见的变色牙分为内源性着色牙（氟斑牙、四环素牙、牙髓坏死、增龄性变色等）和外源性着色牙（食物、饮料、烟草、药物等的沉积）。牙漂白根据牙髓的活力状况分为活髓牙漂白和死髓牙漂白；根据部位分为髓室内漂白（针对死髓牙）和髓室外漂白，根据漂白方式分为由医师完成的诊室内漂白（可借助冷光、激光、化学催化等辅助措施）和由患者完成的家庭漂白。

已有实验采用标准比色板和数字化牙色测量对诊室内漂白和家庭漂白的效果进行研究发现，一般情况下，在牙医监督下的家庭漂白和诊室内漂白对牙色的改善效果相近，而诊室内漂白在 4周及更长时间内的复发更明显。因此研究者认为，由牙医监督下采用 10%过氧化脲家庭漂白产品，每天 8h，连续 14 d，可达到稳定的美白效果[7]。

漂白剂 pH值是否影响漂白效果一度存在争议。现有的临床观察以及研究显示，不同 pH值 30%过氧化氢均可改变人牙本质颜色、透明度和激光诱导荧光，其漂白效果差异不显著。激光诱导荧光的变化与颜色、透明度的变化相关 [8]。另外，诊室内漂白活髓牙时，是否使用激光光源并未增加漂白效果或漂白功效 [9]，即光照对活髓牙的漂白效果并不必需。

牙漂白后牙釉质硬度是否变化，不同研究结论并不一致。许多研究认为采用高压力负载（>500 mN）实验时，漂白后牙釉质硬度未受影响；而使用低负荷时均能观察到釉质表面层硬度降低。原因可能是测试所用的压力负载太大，低负载时的准确性更高。因此，漂白可降低牙釉质表面硬度。这种硬度降低可能是釉基质蛋白被氧化氢氧化降解或变性所致 [10]。使用护牙素及含氟护牙素等再矿化方法能减少漂白对牙釉质表面物理性能的影响 [11]，减少牙色回弹，使牙齿明度更高 [12]。漂白后牙釉质表面结构的变化，可使牙釉质深层与树脂粘接剂的粘接强度显著下降，因此建议最好在漂白 2周后进行瓷贴面粘接[13]。

髓室内漂白可使个别死髓变色牙获得良好的效果（图 1）。为避免根管外吸收，需严格进行根管内屏障处理[14]。

前牙树脂直接修复是在对牙体、牙髓组织产生最小损伤的基础上进行的牙体缺损修复 [15-16]。随着口腔粘接技术的发展，复合树脂与牙釉质间可获得 30 MPa以上的粘接强度 [17]，因此，复合树脂美容修复有良好的远期效果。一项对前牙直接树脂修复进行的 Meta分析显示 [18]：复合树脂充填 Ⅲ类洞的 10年成功率可达 95%，Ⅳ类洞则可达 90%。复合树脂修复治疗的成功，与医师对复合树脂颜色的选择、牙体预备的设计和复合树脂分层充填的充分了解密切相关。其中，较重要的是 Vanini和 Mangani[19]的牙体颜色五维理论以及分层堆塑技巧，五个维度是明度、色度、牙釉质的乳光效果、增强效果（牙釉质钙化不全时的白色）和特征效果（染色、裂纹等）。医师在进行复合树脂修复时，利用分层堆塑技术，从五个维度对牙色进行重建，通常能获得满意的临床效果（图 2）。

图 2 ：分层堆塑过程 A：治疗前； B：舌侧形成 0.2 mm的透明牙釉质背板； C：深层牙本质树脂堆塑； D：切端牙釉质树脂堆塑； E：浅层牙本质树脂、切端乳光效果牙釉质树脂堆塑； F：树脂修复后效果

抛光技术决定了最终视觉上的美学效果 [20]。值得一提的是，在前牙树脂直接修复中，舌侧背板技术的应用，不仅使堆塑过程变得简单，而且面形态更准确，尤其是需要同时修复多颗前牙时 [21]。但为了不影响最终颜色，舌侧背板牙釉质树脂不应超过 0.2 mm，且最好选择透明的牙釉质树脂。

树脂修复治疗已成为越来越多患者的选择，将天然牙体组织的光学特性运用到现代复合树脂系统中，能使患者在短期内见到效果。因此，复合树脂美容修复治疗是微创、简便、快捷、经济且安全和高效的治疗方法。

贴面修复是 1940年 Charles Pincus首次提出、用于临床的前牙美容修复技术；但受当时粘接修复材料及技术的多方限制，贴面失败率较高。 20世纪 90年代后，由于粘接技术以及陶瓷材料的发展，陶瓷贴面被广泛用于口腔美容修复[22]，瓷贴面修复适应证和禁忌证的正确选择是修复成功的关键之一。 Christensen[23]认为瓷贴面的适应证： ①前牙形态异常，如锥形牙； ②漂白效果不佳的着色牙（重度四环素牙更适于全冠修复）； ③唇侧或切端磨损，但舌侧相对完整的牙齿； ④通过改变外形可获得美观效果的错位牙。作为保留性修复治疗手段，瓷贴面因其较常规全冠修复备牙量少，可较大限度保留牙体组织，符合牙齿修复的生物学原则，尤其适用于年轻恒牙、髓腔较大的前牙修复（图3）

传统的陶瓷贴面厚度为 0.5～0.7 mm，通常由长石质陶瓷烧结而成，或由玻璃陶瓷热压铸制成，两类材料均可被氢氟酸酸蚀，并可与硅烷偶联剂反应，从而通过树脂水门汀与牙釉质、牙本质获得良好的粘接。在部分情况下，如过小牙、牙间隙、牙釉质磨损等，可在微量牙体预备或不备牙的情况下进行瓷贴面修复，瓷厚度可设计为 0.3～0.5 mm[24-25]。这种瓷贴面常被称为超薄瓷贴面、不备牙瓷贴面或部分瓷贴面。需要注意的是，此类贴面均有严格的适应证，缺少足够的牙釉质支持、严重磨耗或腐蚀、大范围的充填或龋坏、严重的夜磨牙症以及中或重度颌位异常的牙齿均不宜采用此类贴面修复。在牙体完整、无现存的修复空间的情况下，若操作不当，不备牙贴面则可致边缘悬突，继而刺激牙龈。

折裂、失粘接和颜色差异是全瓷贴面临床应用中最常见的失败原因。研究者认为，折裂的临床发生率并不高；通过材料的改进和粘接技术的进步，失粘接和颜色差异可以避免 [26]。瓷贴面可以取得良好的修复效果。针对微创全瓷修复体的美学效果和成功率的研究显示，修复后患者对修复体美学效果的满意度较高；微创全瓷贴面修复体有优秀的美学效果和满意的成功率，在严格掌握适应证的前提下，口腔美学治疗中可采用该治疗方式[27]。

最近， McLaren提出了一种介于树脂直接修复和瓷贴面间接修复的修复方式：粘接性功能性原型（bonded functional esthetic prototype）；其在对患牙进行数字化设计、成形、硅胶导板制作后，将一种新型的纳米混合树脂直接粘接于处理好的牙面上，随后进行形态修整、抛光，形成一个较长时间使用的诊断饰面[28]。

临床由于时间、费用和不舒适等原因，患者往往拒绝全牙列、长时间、有效的正畸治疗，而常选择不可逆转、存在潜在破坏性的贴面修复。因此，部分学者提出一套更简单、更微创的妥协方案：短期排齐、漂白和前牙树脂修复（alignment，bleaching and bonding，ABB）[29]。正畸联合不备牙贴面修复上颌过小侧切牙能取得良好的美学效果和满意的成功率，在严格掌握适应证的前提下，口腔美学治疗中可采用这种治疗方式 [30]。近年发展的隐形矫正技术使全科医师解决轻度牙列不齐更加得心应手[31]。

牙体硬组织过度脱矿可导致龋病，促进脱矿牙釉质的再矿化是防治早期龋病的重要方法之一。再矿化材料可广泛应用于浅龋防治，且作为一种无痛疗法而受到广泛关注。目前再矿化研究的材料较多，含氟物仍是最被认可的再矿化材料，且可作为评价其他材料再矿化的一种标准。碳酸氢钠、磷酸钙、酪蛋白磷酸肽 -不定型磷酸钙（casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate， CPP-ACP）与氟化物联合应用效果也较好， CPP-APP来源广泛，使用安全，因而应用愈来愈普及。渗透树脂在对局部牙釉质脱矿，轻微着色的处理上也有明显的效果[32-33]。

对于个别前牙形态异常的情况，有经验的口腔医师常可通过上述方法修复或矫正，但并不能保证每次治疗均能最大程度地保存现有的健康牙体组织。因此，术前进行充分的美学缺陷分析、制作美学蜡型以及硅橡胶导板，对指导后续的牙体预备非常重要。对于多颗牙、甚至前牙区均需修复的患者，微笑设计更重要，无论最终采取的是树脂直接修复，还是瓷贴面间接修复都是如此。微笑设计中通过传统的美学蜡型制作和口内的诊断饰面能在较大程度上帮助医师实现最初的设计，尽可能微创地实现最终修复。但在美学蜡型制作阶段，医师或技师很难兼顾患者面部以及口唇的协调，患者也只能猜测修复后的效果。因此，有医师借助现有的数字化软件，设计出一套辅助缺陷分析和微笑设计的程序。其中最知名的有 Coachman等[34]提出的数字化微笑设计以及 McLaren等[35]提出的基于 Photoshop软件的微笑设计。临床医师可通过数码摄影和成像设备直观地记录患者口腔状况。临床医师可预见美学设计方案，与患者沟通微笑预期结果（图 4）。最近，已有公司推出了三维的微笑设计（瓷睿刻系统）较之通过Photoshop等软件进行的二维设计有较大的进步[36]。

图 4瓷贴面美学修复设计过程 A：修复前微笑像，显示轻微的前牙排列不整齐，邻面龋坏以及牙釉质脱矿、着色； B：应用 keynote软件确定中线、切缘水平线，将面下照片与口内牵拉照片进行重叠； C：应用 keynote软件以及数码比例尺对牙齿排列、形态进行分析、设计以及测量； D：修复后微笑像

MICD是一套整体的治疗方案，而不是一个单纯的临床操作技术。治疗方案必需经有效的医患沟通。医师应充分了解患者的感知、生活方式、个性和需求。随后，了解患者的一般健康状况和咬合功能、舒适度、肌肉运动、咀嚼和吞咽、颞下颌关节运动及其他口腔习惯。然后对患者进行微笑缺陷分析。通过相关信息的获取，制定治疗计划，从多个治疗方案中得出最优方案，这是一个系统工程。若在治疗过程中，仅关注具体技术，则容易出现不必要的纠纷或意想不到的失败。比如漂白效果的沟通、患者愿望和医师意见的统一、瓷贴面修复后的维护和回访等。

过去的十多年，因为全冠的广泛应用，使得许多的前牙美容修复问题多通过全冠解决，虽然获得了良好的美学效果，却以磨除大量牙体组织为代价。近年随着微创理念的普及，这一现象得以改善，但也出现了以不磨牙贴面解决牙列不齐、在无修复空间的情况下进行不磨牙贴面修复的情况。因此，需要重申的是，口腔微创美容是在以健康为前提下，通过采用可信的材料和可控的技术，尽可能微创地实现口腔美容修复。

来源于齿道