牙周科、修复科医师会诊分析研究模型、X线片后，制定综合治疗方案，充分告知患者，并签署知情同意书。

具体操作步骤如下：（1）牙周处理：牙周基础治疗控制炎症反应，设计上前牙龈缘的理想位置控制牙龈切除量。少量去骨恢复生物学宽度，改善龈缘不调。（2）初期修复：两次制作临时修复体，根据龈乳头生长情况多次设计和调整邻面接触点位置，诱导龈乳头逐渐充满邻间隙。（3）终期修复：术后3个月牙周组织健康，龈缘稳定，完成上前牙全瓷冠制作继续诱导观察龈乳头生长。（4）长期牙周维护治疗，巩固牙周健康，达到龈乳头充盈良好稳定的美学效果。

治疗结果：（1）术中去骨后使牙槽骨嵴顶位于肩台根方约3 mm，恢复生物学宽度；修整唇面与邻面牙槽骨外形，形成唇侧牙槽骨与邻面牙槽骨嵴顶2 mm落差，以利龈缘协调和龈乳头诱导。（2）全冠修复后，牙龈色粉质韧，无深牙周袋。（3）上前牙牙冠长宽比例协调，形态美观，牙龈协调。上颌前牙“黑三角”逐渐消失，龈乳头逐渐生长充盈良好，改善露龈笑，取得了良好效果。

4分析与讨论

在影响口腔软组织美观的诸多因素中，“黑三角”所引发的龈乳头缺陷无疑是最常见也是令医生较为棘手的问题。所谓“黑三角”是由于前牙邻间牙槽骨丧失或牙龈乳头退缩造成的牙齿邻间隙出现空隙，其实质是龈乳头充盈不足。龈乳头充盈邻间隙取决于多方面的因素，包括牙槽骨的高度与接触区的位置、牙冠外形、牙周手术种类以及口腔卫生状况等。

Tarnow等的研究报道，当牙冠邻面接触区到其根方牙槽骨嵴顶的距离不超过5 mm时，几乎100%（298/300）的牙龈乳头充满邻间隙，但这个距离大于或等于7 mm时，龈乳头仅有27%充盈良好。之后类似的研究比较了牙冠邻面接触点到牙槽嵴顶的距离和龈乳头高度之间的关系，结果发现这个距离与龈乳头充盈与否密切相关，是一个有效的评价指标。

因此，在设计全瓷修复体时，将邻面接触区向根方上移，使接触点与牙槽骨嵴顶的距离尽可能在5 mm之内，以利于未来龈乳头能完善充盈邻间隙。

为使龈乳头在邻面骨缺损存在的情况下生长并充盈邻间隙，除了接触区的位置外，牙冠外形也是重要的影响因素。牙冠形态可以分为方圆形、卵圆形和尖圆形，其形状影响了外展隙的形态，其中方圆形邻间隙根方较其他两者窄，因此更容易充满邻间隙。Chow等发现，当牙冠宽度与长度比值I>0.87时，牙冠更接近于方圆形，此时牙龈乳头更易于充满邻间隙。Chen等的研究也表明，方圆形较其他牙冠更不容易导致龈乳头退缩。

本研究在治疗设计时考虑到患者牙根偏短，因此为保证合适的冠根比设计了方圆形的牙冠外形，并在手术中谨慎去骨，尽量保留邻间隙的牙槽骨嵴顶高度。尽管既往文献报道牙冠延长术后牙龈易发生变化，提示冠延长术后早期应尽量减少对牙龈的刺激，建议观察数周或制作龈上边缘的临时修复体，待组织充分愈合、重建后再开始，如果过早修复，往往会干扰组织的正常愈合，并在组织充分愈合后导致修复体边缘的暴露。

本例中我们采取在牙周手术后即制作临时修复体刺激牙龈乳头无炎症的生长，并不断调整临时修复体外展隙形态，使牙冠外形接近方圆形，达到了有助于龈乳头能够按照未来修复体的外形更好生长的结果。

本研究针对患者的特点和临床情况，采用相对简单的牙冠延长术结合临时修复体的调改诱导龈乳头生长，在临床操作中具有实用意义。虽然采用游离结缔组织瓣移植或者指状分裂技术等牙周手术也能得到类似的效果，但是手术操作较为复杂，对术者要求高，而且会增加患者的创伤。本文采用相对简单的美学牙冠延长术，结合对修复体的多次调改，虽然增加了就诊次数，但减少患者创伤的同时也降低了整体费用，同样取得了良好效果。

通过简单有效的牙冠延长术结合多次调改临时修复体外形来诱导牙龈乳头生长，我们看到戴冠初期虽可见“黑三角”间隙，但3个月后复查效果稳定。11、21之间的牙龈乳头基本充盈，21、22之间牙龈乳头高度有所增加。历经14个月随访，上颌前牙之间的牙龈乳头按照设计要求完全充满邻间隙，达到了预期的美学效果。