目前，口腔种植技术日益成熟，配套工具和器械也越来越简化，使用更方便，可以让更多的医师开展种植修复技术;同时，越来越多的缺牙患者接受和认可种植牙，大大增加了种植牙的临床需求。然而，在临床中，牙齿缺失后剩余牙槽骨因缺少周围韧带的刺激，在牙槽骨骨改建过程中，牙槽嵴高度和宽度会明显降低。拔牙后最初3～6个月，牙槽嵴的变化最明显：高度降低11%～22%，宽度降低29%～63%，唇侧牙槽骨骨吸收量多于舌(腭)侧。牙槽骨骨量的丧失降低了种植修复的成功率，限制了种植义齿的适用范围。
种植牙修复从拔牙开始
充足的骨量是种植修复成功的基础。为了能在患牙拔除后保存更多的骨量，需要从拔牙开始考虑,使用牙槽嵴保存技术，减缓牙槽骨的吸收过程，尽可能维持牙槽骨的高度和宽度。
目前，牙槽嵴保存常用的方法是在微创拔牙的基础上进行牙槽窝填塞，即拔牙后在牙槽窝内即刻植入种植体和/或填入各类促进成骨的生物材料，以达到维持牙槽嵴高度、宽度和外形的目的。
微创拔牙被美国牙医协会(ADA)列入“优先推荐”的牙科治疗，是进行牙槽嵴保存技术的前提。对于微创拔牙，首先要树立微创的理念，采用微创的操作方法和微创器械，减少拔牙造成的创伤，特别是避免损伤唇/颊侧的牙槽嵴，尽可能保存唇/颊和腭侧牙槽嵴;其次，重视牙槽窝的处理，去除炎性肉芽组织，可以用激光照射，减少炎症的反应，为牙槽窝的修复和牙槽骨再生提供更理想的条件。
对于牙槽嵴保存，首先，拔牙后如果条件允许，即刻种植牙可以比较好地维持牙槽嵴原有的形态。近来发现，为了防止种植体对牙槽骨挤压造成的牙槽骨吸收，尽可能选择直径不大于牙根直径、唇/颊侧骨壁大于1mm、植体与唇/颊侧骨壁之间空隙处可充填骨粉，但长度要较牙根长的植体，以获得初期稳定性。
然后，对于拔牙后不能进行即刻种植的，为了保存牙槽嵴的外形，在牙槽窝内填塞或覆盖各类生物材料，同种异体骨存在排异反应，大多数来源于异种生物的骨粉增加了拔牙窝感染的风险，降解较慢，而且诱导成骨量少，而这也直接影响了拔牙窝内新骨形成以及软组织愈合过程。
随着对各种生长因子的研究，发现加入各种生长因子可以促进骨的形成。富血小板纤维蛋白(Platelet-richfibrin,PRF)和浓缩生长因子(Concentrategrowthfactors,CGF)作为安全、经济的移植材料应用于牙槽位点保存。来源于患者自身静脉血，相对安全，不会引起免疫排斥反应。具有特殊的三维立体网状结构，富有一定的弹性和韧性，且富含大量纤维蛋白、血小板、白细胞、生长因子和细胞因子等有利于组织修复的成分，有效地调控与组织修复相关细胞的增殖、分化以及凋亡，调节并促进组织修复。其中白细胞在纤维蛋白溶解过程中持续地、渐进地释放大量免疫调节相关细胞因子，具有抗感染作用，促进伤口愈合及封闭，加快骨再生的速度见(见病例1，图1~5)。
现在有一款新产品――ZUGA(儒伽)骨粉胶原塞，非常适合牙槽嵴保存，是由胶原和骨粉组成，植入拔牙窝内遇到血液后膨胀，保持牙槽窝的立体空间，聚集血小板，抗感染，促进牙槽窝的愈合，使用方便且易操作(见病例2，图6~9，照片由ZUGA儒伽学院美国讲师奥苏斯博士提供)。
总之，种牙要从拔牙开始，建立临床种植前外科拔牙标准化操作流程，微创技术拔牙，规范化拔牙创处置，充填拔牙窝，进行牙槽嵴保存，延期种植或即刻修复。
病例1 应用PRF牙槽位点保存后种植修复一例
病例基本情况
患者女性，37岁。主诉：右下后牙折裂2天。
现病史2天前患者发现右下后牙折裂，无明显自发疼痛，自觉咬合不适，来我院就诊。患者右下后牙多年前于外院曾行充填治疗。
既往史患者否认高血压、糖尿病、心脏病等其他系统疾病。否认药物过敏史。
临床检查46面见大面积银汞充填物，近中颊侧部分牙体折裂至龈下约2mm，折裂部分已与牙体分离。46叩痛(-)，松动度(-)，牙龈(-)，未探及牙周袋形成。曲面体层片示46髓腔内及根管见高密度影像，未至根尖，根尖未见明显阴影(图1)。
图1 拔牙术前曲面体层片 诊断46折裂牙(死髓牙)。
治疗计划
制作放射模板;制备PRF(图2);微创拔除46后植入PRF(图3)。3个月后CBCT分析骨质;行46种植牙修复术(图4)。种植术后曲面体层片见图5。病例2应用骨粉胶原塞牙槽位点保存后一例基本情况患者男性，47岁。主诉：右下后牙折裂半月。
图2 PRF制备过程(A.离心后静脉血分成三层;B.PRF凝胶;C.PRF膜)
图3 患牙微创拔除及PRF应用过程(A.患牙拔除前口内情况;B.微创拔除患牙后拔牙窝;C.拔牙窝植入PRF膜;D.拔牙窝缝合后)
图4 种植术中(A.种植术中切开翻瓣后所示骨面情况;B~E所示为种植术中环型钻取骨情况;F所示为种植体植入缝合后)
图5 种植术后曲面体层片
图6 拔除47前曲面体层片
图7 骨粉胶原塞
图8 拔除47植入骨粉胶原塞
图9 拔除47植入骨粉胶原塞曲面体层片
现病史半月前患者不慎咬裂右下后牙，咬合疼痛，来就诊。右下后牙曾经行根管治疗。既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等系统疾病。否认药物过敏史。
临床检查47面见大面积充填物，冠近远中折裂，叩痛(+)，松动度(-)，牙龈(-)。曲面体层片示46髓腔内及根管见高密度影像，根尖未见明显阴影(图6)。
诊断47折裂牙，治疗计划
微创拔除47后，植入骨粉胶原塞(图7~9);3个月后CBCT分析骨质;行47种植牙修复术。
来源：茄子牙医圈
