作者：吕亚林首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心
最新资料统计显示，我国心血管疾病（cardiac vascular disease，CVD）患者约有2.9亿，而且全国CVD发病率仍在不断上升且呈年轻化趋势。抗栓治疗已广泛用于各种CVD的预防与治疗。越来越多的抗栓治疗患者因牙体或牙周疾患、牙齿缺失等就诊于口腔科，在进行各种口腔有创操作（如拔牙、种植牙及牙周治疗等）时，术前停用抗栓药物可增加血栓性心血管不良事件的发生率，围手术期继续使用抗栓药物可获益，但存在潜在的出血风险。笔者通过相关文献回顾并结合首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心多年CVD患者的口腔诊疗经验，探讨抗栓治疗患者口腔有创诊疗过程中血栓风险与出血风险的防范措施，为促进抗栓治疗患者口腔诊疗的规范化提供参考。
一、抗栓治疗
抗栓治疗即通过口服抗栓药物阻碍血小板活化和凝血因子级联反应，防止新生血栓形成并促使已形成的血栓消融，达到预防和治疗血栓性CVD的目的。依据药物作用机制不同，抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝治疗。
1．抗血小板治疗：
根据手术出血风险不同，Rabbitts等将各种有创操作和外科手术分为很高危、高危、中危、低危和很低危5类（表1）。围手术期更改抗血小板药物方案时需参考手术出血风险级别，评估外科手术出血风险，酌情减用或停用抗血小板药物。在此分级中口腔外科手术被定为高危出血风险，而拔除单颗牙或洁治被定为很低危出血风险。
（1）停用抗血小板药物导致的血栓风险：阿司匹林通过抑制环氧酶途径不可逆地抑制血小板活性，服用阿司匹林后1 h内发挥作用并可持续7～10 d。因此，以往建议口腔有创手术前停用阿司匹林7~ 10 d。近年来，有研究显示中断阿司匹林可使血栓烷A2过度活化和溶解纤维蛋白活性降低，导致血小板的过度激活，血栓形成的潜在风险增高。Oscarsson等研究显示，停用阿司匹林组血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹林组为1.2%，围手术期停用阿司匹林使血栓事件的发生率上升7.2%。
拔除单颗牙和牙周洁治等常见口腔治疗的出血风险为很低危，若由于停药而导致血栓风险将得不偿失。2012年美国胸科医师学会循证医学临床实践指南（以下简称：2012年指南）建议对接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者和正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，建议在牙科手术围手术期继续阿司匹林治疗。伴有血栓栓塞低危因素的患者，建议停用阿司匹林7~ 10 d。
Morimoto等对49例口服抗血小板药物治疗的患者行牙周手术，其中24例行刮治术，18例行牙周袋切除术，7例行翻瓣术，4例行牙龈切除术，1例行牙槽骨修整术，术后采取局部止血措施，如填塞氧化纤维素、压迫、缝合，均未见出血不止现象。段向青等对312例经皮冠状动脉介入术后不停阿司匹林患者行心电监护拔牙，临床观察显示24例（7.69%）患者需放置明胶海绵和（或）牙龈拉拢缝合止血，术后无延迟及继发出血。在对10例老年高血压合并冠心病患者不停用阿司匹林的情况下行心电监护微创种植牙，临床观察显示种植体植入达初期稳定可对种植体骨床出血起到止血作用，采用牙龈缝合、压迫止血等局部止血措施能有效防止软组织瓣出血。由此可见，在不停药的情况下，通过加强局部止血措施，对抗血小板治疗患者进行简单牙科手术是相对安全的。
不同抗血小板药物从不同路径影响血小板的功能，联合应用可起到协同作用，但增加了出血风险。Bajkin等对单抗（阿司匹林/氯吡格雷）和双抗（阿司匹林＋氯吡格雷）患者拔牙术后的出血情况进行比较，结果显示双抗组患者术后出血率高于单抗组，采用压迫、缝合等局部止血措施两组术后出血均得到有效控制。Nape?as等对43例口服单抗（33%）和双抗（67%）患者的口腔有创诊疗行回顾性研究显示，两组患者行拔牙、牙周手术、龈下刮治术及根面平整术等有创诊疗术后出血情况差异均无统计学意义，采取纱卷压迫、缝合、电凝等局部止血措施均可达到止血目的。2012年指南中指出，对于双抗治疗期间拟行有创手术时，建议围手术期继续阿司匹林的治疗，同时术前停用氯吡格雷5 d。
三联抗血小板治疗患者有创诊疗术后出血风险较大，对此类患者的有创诊疗须请内科医师会诊，通过药物减量或桥接治疗（如肝素）降低风险。
此外，抗血小板治疗患者术后出血风险增高还受多种因素影响，如用药剂量、手术创伤大小以及其他药物（如环孢霉素、硫唑嘌呤、氨氯地平）影响等。因此在评估抗血小板治疗患者的血栓和出血风险时，需详细询问病史，综合评估。
2．抗凝治疗：
抗凝治疗是指对内源性或外源性凝血通路上凝血因子的活化进行干预，以阻止血液凝固从而达到防治血栓性疾病的目的。临床常用抗凝药物有维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）、肝素及凝血因子直接抑制剂。以华法林为代表的VKA是不可替代的口服抗凝药物，广泛应用于血栓性疾病与房颤患者，其通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰其依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子无法活化，从而达到抗凝目的。
（1）停用抗凝药物导致的血栓风险：由于华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，5 d左右凝血功能可恢复正常。传统方法建议口腔有创手术前停用抗凝药物5 d，以使维生素K抑制的凝血因子恢复正常凝血。然而，Beirne研究显示，过度激活凝血系统或抑制抗凝系统均可导致血液高凝状态和血栓形成。Steib等研究显示，术前停用华法林5 d，手术当日平均INR为1.24；术前停用华法林2 d，手术当日平均INR值为1.61（95%CI为1.50～1.71）。Garcia等研究显示，长期抗凝治疗的患者短期停用华法林（≤5 d）也可增加血栓事件的风险，相对危险度（RR）为5.5（95% CI为1.2~ 24.2）。2012年指南建议对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者手术前后继续华法林治疗，同时口服止血药，或术前2~ 3 d停用华法林，术后12~ 24 h内重新开始服用华法林。
（2）不停用抗凝药物的出血风险：为规避抗凝治疗患者发生血栓事件，对口腔常见诊疗中一般不停或短期停用抗凝药物，是否会造成术后出血风险呢？
吕亚林和赵福云研究结果显示，中国人的INR值在1.5~2.0时，持续抗凝拔牙术后止血药物使用、牙龈缝合等局部措施止血可行，延迟出血者可急诊肌注维生素K1 10 mg，局部压迫后出血停止。
由此可见，对口服抗凝药患者实施牙科有创诊疗时，其出血风险大于抗血小板患者，术前应密切监测INR值，评估出血风险与血栓风险，术后采取有效止血措施，避免发生严重出血事件。
二、抗栓患者常见口腔有创诊疗的风险防范措施
口腔常见有创诊疗包括简单牙拔除、复杂牙拔除、种植牙、龈上洁治术、龈下刮治术及牙周手术等。对于这些局部创伤相对较小的有创诊疗，术前应详细询问患者的全身病史及抗栓药物的使用情况，并结合局部情况，如手术部位有无炎症、局部解剖情况等，对患者的出血和血栓风险进行评估。必要时应请心内科等相关学科医师会诊。
口腔颌面外科手术被定义为高危出血风险，该类手术术前须经内科医师会诊。
1．抗血小板治疗患者口腔诊疗常规处理措施：
（1）接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者和正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者：建议在口腔科手术围手术期继续阿司匹林治疗。伴血栓栓塞低危的患者，建议停用阿司匹林7~10 d。
（2）单抗患者和出血风险较低的双抗患者：可在不停药情况下行简单拔牙术等，局部可采用明胶止血棉和（或）牙龈缝合止血、延长压迫止血时间等局部止血措施。
（3）出血风险较高的双抗患者：择期手术可待双抗治疗周期结束，或在心内科医师允许下停用一种抗血小板药物后安排手术，一般停用氯吡格雷或替格雷洛5 d。
（4）牙龈红肿炎症明显者：需经牙周基础治疗控制炎症后再行创伤较大的手术。
（5）抗血小板治疗患者：可在不停药的情况下行牙周洁治、刮治术，术前进行口腔健康宣教及菌斑控制，减轻局部炎症，术中局部出血可采用电凝或激光止血，术后可采用局部牙周塞治止血等方法。
（6）抗血小板治疗患者：行种植手术时种植体窝预备过程中的骨组织出血，可通过种植体植入达到初期稳定性起到止血作用，软组织瓣出血可通过缝合、压迫等局部止血措施控制。
（7）多颗牙拔除、大面积植骨术及大范围牙周手术者：手术需谨慎，可分次进行。
2．抗凝治疗患者口腔诊疗常规处理措施：
（1）术前24 h内检查INR值：鉴于中国人的体质及饮食结构不同于欧美，在持续抗凝患者行拔牙、牙周手术时建议INR值应<2.0。
（2）血栓栓塞低危的患者：术前2~ 3 d停用华法林，术后12~24 h内重新服用华法林。
（3）简单牙、松动牙拔除术等创伤较小的口腔有创诊疗：术后局部压迫止血即可。
（4）复杂口腔有创诊疗手术：术后局部填塞明胶海棉或云南白药、拉拢缝合、延长压迫时间。
（5）牙龈红肿炎症明显者：需经牙周基础治疗控制炎症后再行创伤较大的手术。
（6）局部止血措施无效的延迟出血患者：可以静脉或肌注维生素K1 10 mg；严重出血者应请内科医师会诊，住院治疗观察。
3．抗栓治疗患者口腔诊疗急诊处理措施：
出血风险较高的双抗患者和抗凝患者行牙拔除术或牙周刮治术后易发生出血不止而就诊于口腔急诊，可按如下措施处理。
（1）拔牙术后出血患者：可以二次搔刮拔牙窝，彻底清除肉芽组织，拉拢缝合，压迫止血，创口可以用止血明胶海绵、云南白药等止血材料填塞。
（2）牙龈出血患者：可通过牙周洁治、刮治彻底去除牙石等局部刺激因素；发现出血点使用激光、电凝行软组织止血；牙周袋内填塞止血材料；牙龈缝合；牙周塞制剂、牙周夹板压迫止血等措施。
（3）抗凝患者：可以静脉或肌注维生素K110 mg，必要时请内科医师会诊。
来源：中华口腔医学杂志2016年第51卷第7期
