全口无牙颌是口腔治疗中最常遇到的情形之一，它由许多因素引起，最常见的病因有龋病、牙周病、老年退行性改变导致的牙龈萎缩以及因外伤、后天畸形和肿瘤等引起的牙槽骨缺失〔1〕。在世界许多国家，已经将无牙颌列为全身慢性系统性疾病的表征之一〔2〕。在我国，伴随着人均寿命的延长，老年人数量的增长，全口牙列缺失的患病率也有上升趋势，所以无论是国外还是国内如何有效解决老年人全口无牙颌功能重建的问题就摆在我们面前。那么修复此类病例的方法除传统全口义齿外，种植修复治疗的出现可以说是当前治疗手段更先进，远期效果更乐观的方法。故本文对近年来全口无牙颌种植修复治疗的情况作一综述。
1牙列缺失后口腔软硬组织的变化
正常人咬合力通过健全的牙周组织传到牙槽骨上，产生调节牙槽骨吸收与再生平衡动力的生理性刺激。牙列缺失后，此刺激消失，再加之某些全身因素，如老年人钙、磷、维生素D的缺乏以及某些激素如甲状旁腺素、降钙素、前列腺素等异常，均促使牙槽骨吸收萎缩。在上颌，牙槽突向上、向内吸收，结果是上颌牙槽弓逐渐缩小。在下颌，牙槽突向下、向外吸收，结果是下颌牙槽弓逐渐变大。由于上下颌牙槽突吸收方向相反最终形成下大上小的形态且每年以0.5 mm的速度持续吸收，这就给传统全口义齿固位的稳定性带来困难〔3〕。此外，失牙后，口腔黏膜的硬组织支持力下降，进而使软组织失去正常弹性和张力，出现黏膜组织萎缩，变干变薄，失去光泽，且敏感度增加，易压痛的情况，这又给全口义齿的 治疗带来不利〔4〕。
2种植修复治疗在全口无牙颌修复中的发展
口腔种植技术是近几十年发展起来的一门修复口腔缺失牙的新兴技术，它为口腔修复缺失牙开辟了一条新途径。在短短的几十年中，种植技术不仅解决了传统义齿固位和稳定较差，咀嚼效率、美观、发音功能不理想等问题，而且在自身不断完善和更新过程中也表现出日新月异，方兴未艾的特征。现将几个特征阐述如下：
2.1种植系统更新和处理速度极快，各种产品应用层出不穷从最早出现的Branemark螺旋柱状种植体系统，到后来出现的BLB实心圆柱状种植体系统，ITI种植体系统，Ankylos种植体系统以及当前深受临床医生欢迎的Bicon超短型种植体系统时间经历短短不到几十年。伴随着基础研究和临床试验的深入，又不仅研制出了直径在4 mm以上的大直径种植体和直径在3.5mm以下的微型种植体，而且演变出将其表面喷砂、酸蚀、氧化以及渐进性螺纹设计的处理形式。与此同时种植体上部修复结构也是形式多样，有螺栓固定的金属支架式、Spiekermanm杆卡式、Nobelpharam杆卡式、切削杆式、套筒冠式和球-帽式以及磁性吸附式等等。
2.2种植体应用方法的演变，变更方式趋于合理化种植体早期应用大多为固定式种植义齿，其应用条件对骨量要求较高，种植体数目较多以及费用较昂贵，导致种植修复治疗只能少数人接受〔5〕。然而种植覆盖义齿的出现，降低了对骨质、骨量的要求，减少了种植体的数量以及费用，同时使上、下颌骨受力更均匀、合理，提高了患者的满意度，是种植技术走向合理化的表现。
2.3种植体应用形式的灵活，组合方式趋于多样化由于种植体种类繁多，其组合方式也趋于多样化、个性化。于书娟等〔6~8〕将前端种植固定桥和后端附着体义齿联合应用于上颌无牙颌的修复，特别是联合弹性附着体的应用收到了很好的效果。目前还有许多学者认为全口无牙颌的种植修复应趋于简单化和普及化。Nabeel等〔9〕认为将上颌用全口义齿修复，下颌可将种植体数量由4个减少到2个，并且通过5年的随访调查获得理想的修复成功率，预测这将是未来全口无牙颌修复的普遍形式。Gunnar 等〔10〕通过各种修复组合方式的比较性研究，也证明了这种只用2个种植体修复全口无牙颌病例在咀嚼、发音和功能重建方面较其他单纯的全口义齿和种植义齿所显示出的有效性。除此，种植体应用不同的组合形式可作为支抗来牵张成骨，或是作为全颌覆盖种植义齿的牙周夹板〔11〕。
2.4种植体应用范围的拓展，病例治疗趋于扩大化从单个牙缺失的种植修复到多个牙缺失以及全口牙列缺失的种植修复，无论在基础研究，还是在临床应用方面都不断深入和拓展，例如种植体在颌骨中受力的三维有限元分析，探讨种植体植入的方向、角度、深度以及各种植体之间的跨度和数量，还有各种类型种植体在临床应用中的比较性分析等，这所有的研究和临床应用无不渗透着其他学科的知识和技术，所以现代种植修复理论的研究和进展是以多学科为基础，应用大量现代新型技术和手段对口腔颌面部进行最优化设计和最适合修复的一门交叉学科。正因为此特点，种植修复技术的应用范围不断扩大，最近这几年除应用修复全口无牙颌外，有学者还将种植体应用于颌骨缺失的无牙颌病例〔12〕。由此可以想象，种植体修复的适应证在扩大，并且今后还会出现其他新的修复形式和方法。从上面几个特征可见，种植修复技术的发展速度之快，内容之新，范围之广。在过去的几十年中，种植修复的临床效果也值得肯定，其临床成功率或存留率都很高。有学者报告在长期的随访调查中可达到95%~99%〔13〕。同时，种植义齿因良好的固位性能和负重能力，基托面积缩小、易清洗，患者戴用舒适、逼真自然等优点而越发被广大患者认可，并逐渐成为修复全口牙列缺失的主流技术和方法。
3种植修复治疗在全口无牙颌修复中的现状与展望
种植修复治疗技术在修复全口无牙颌的快速发展过程中并不是一帆风顺的，期间也遇到了许多问题。他们有的得到了很好的解决，有的有了突破性的进展，而有的还有待于进一步的研究与探讨。
3.1全口无牙颌种植修复治疗中骨量不足的问题种植修复治疗的常见问题就是骨量不足。现代口腔种植技术可有多种方法来解决这个问题。例如应用引导骨再生的生物膜技术,外置植骨技术，夹层植骨技术，上颌窦底提升植骨技术，骨挤压技术和牙槽骨垂直牵引技术以及各种骨粉如Bio-oss骨粉的应用〔14〕。今后，对于骨量不足的问题，可能将继续从引导自身骨生成和生物材料的研究方向发展。
3.2全口无牙颌种植修复治疗的时间问题随着种植外科技术的规范化和种植体表面处理技术的进展，早期和即刻负载的应用越来越广泛，一些研究理论结果证实，将种植体-骨界面微动控制在50～150 μm〔15〕，早期和即刻负载的种植体也能达到良好的骨结合，从而使以前3～6个月的骨愈合期大大地缩短〔16〕。所以，种植修复治疗的时间与临床效果问题仍将是研究的焦点。
3.3全口无牙颌种植修复治疗中种植体位置与数量的问题目前，对于种植体的位置和数量研究尚未有达成共识。实际应用当中由于上颌窦的存在，可能发生上颌骨骨量不足，骨质不佳或是窦底穿通的情况致使上颌骨种植体成功率较下颌骨低。故此传统观点认为上颌骨种植有利区不超过上颌窦。在下颌，有学者指出颏孔之间植入4枚种植体，义齿杆卡长度一般不能<15 mm，范围最好为15～25 mm，远中悬臂梁长度为5～7 mm，不能延伸超过第一前磨牙的远中〔17〕;2个种植体时双侧远中悬臂梁长度之和必须小于杆的长度〔18〕。所以认为下颌骨种植有利区在两颏孔之间。但是，随着临床应用的推移，无论是上颌还是下颌只在前牙区植入种植体以支持义齿的修复方法受到了挑战，如后部游离端长度受到限制，种植义齿受力不均匀导致使用寿命降低等等。现实中由于后牙区是咀嚼活动的主要受力区，所以在后牙区研究植入种植体的位置和数目也就迫在眉睫。这也将是今后全口无牙颌种植修复治疗研究中的热点问题。
3.4全口无牙颌种植修复治疗病例选择的局限性我国已进入老龄化社会，众多无牙颌老年人的治疗是一个巨大的缺口，这为种植修复治疗开辟了广阔的应用空间。但是，随之而来的是老年人增龄性变化所引发的一系列问题，如骨质疏松，尤其是女性患者，骨质疏松会影响种植修复治疗远期的成功率;全身复杂的系统性疾病，包括糖尿病、心脑血管病、未得到控制的高血压、结核病、血液病以及中晚期肿瘤等，这些情况又使种植修复治疗在病例选择方面得以局限。如何恰当掌握老年人种植修复治疗的适应证与禁忌证仍是当前需解决的问题。
3.5全口无牙颌种植修复治疗的接受和推广程度随着生物医学模式的变化，即生物-心理-社会医学模式的形成，种植修复治疗在考虑满足患者生理需要的同时，心理需要也不能忽视。尤其是老年患者，对种植修复治疗存在心理抵触情绪，故在治疗前后介绍种植义齿的使用、维护知识，保持其心理状态的稳定性是一个关键性问题。由于种植修复治疗在我国起步较晚，大多数患者对此不太了解，加之种植材料、器械大部分从国外进口，所以治疗费用比较昂贵，经济承受能力的局限阻碍了种植修复治疗的推广。为此，我国加快具有自主知识产权种植系统的研发和生产，使种植材料和器械、种植系统真正国产化，提高种植修复的性价比，是使种植修复治疗在我国快速发展所迈出的重要一步。综上所述，全口无牙颌的修复治疗在传统全口义齿修复中是一个难点，由于牙齿缺失后牙槽骨吸收，导致颌弓缩小，支持组织减少，固位、稳定、支持作用差往往难以达到满意的修复效果。而种植修复技术在全口无牙颌修复的临床应用中，提供了良好的固位、稳定和支 持作用，增强了义齿的咀嚼效率，提高了无牙颌患者使用义齿的满意度。从这个角度来看，种植义齿确实可以看做是人类的第三副牙齿。
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转：北京北一
