一、术前检查记录

基本资料：

主诉：________________________________________

期望：________________________________________

全身情况：

、

我确保以上填写内容真实有效：__________

口颌系统检查 面型：

开口度：________________________________________

笑线高度（露龈）：________________________________________

无牙颌：【 】1.上颌 2.下颌 3.全口

有无义齿修复：【 】 1.有 2.无

失牙时间：___________________________________

缺失牙：___________________________________

缺牙区跨度（mm）:___________________________________

缺牙区的邻牙及对颌牙情况：___________________________________

术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。

牙龈质量：___________________________________

牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损 口内术区原修复体情况：（无、有）

修复情况：【 】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复

旧义齿情况：【 】1.好 2.中 3.差

颞颌关节：___________________________________

夜磨牙：【 】1.无 2.轻微 3.严重 颞颌关节絮乱正：【 】

1.中 2.疼痛 3.关节杂音 4.开口障碍 5.异常牙合运动 6.其它

X—线片： 【 】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附图

摄片时间：___________________________________

读片内容：___________________________________

原始模型记录：（附图）

拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)

根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。

二、手术记录

1、术前准备：全口洁治（ 无、 有 ）呼吸道疾病：______________血压：___________ 心率：_______________

血糖：___________ 术前抗生素：___________手术模板：________ 其他(如：经期、用药等)：_______________________

2、种植术中情况：

术中照片：（附图）

使用其他材料：【 】1. 无 2. 骨粉 3. 骨膜 4. BGC 5. HA 6. 自体骨 7. 其他

伴随手术：【 】 1.无 2.牙龈修整 3.前庭沟成形 4.骨劈开手术 5.组织诱导再生 6.上颌窦内

提升 7.上颌窦外提升 8.瓣膜移植 .9其他

伴随手术详情：___________________________________________________________________________

并发症：【 】

1.无 2.骨穿孔 3.损伤神经（下牙槽N、颏N、舌N、鼻腭N）

4.鼻腔或上颌窦穿孔 5.骨折 6.出血 7.感染 8.创口开裂

9.邻牙损伤 10.钻针折断 11.术后面部血肿 12.术后肿胀

13.热损伤 14. 植体就位不良 15植体折裂 16.术中未植入种植体

并发症处理：________________________________________________ 是否即刻用药：【 】 1.无 2.抗菌素 3.漱口剂 4.激素 5.止痛药 6.其他

X线片情况：______________________________

补充说明：____________________________________________________________

术后医嘱：____________________________________________________________

处方：____________________________________________________________

注意事项：____________________________________________________________

手术医师：______________________________病历记录时间：____ 年___月___日

三、手术后复查记录

术后复查

暂时修复体：【 】1.无 2.全口义齿 3.固定义齿 4.可摘局部义齿 5.塑料单冠 6.塑料联冠 7.其他）

暂时修复体制作时间：____年____月 ____日

四、修复前记录及种植义齿修复记录

植体情况：____修复设计（图）：

修复设计：

支持方式：1.种植体支持2.种植体-天然牙联合支持3.种植体-粘膜混合支持

固定方式：1.螺旋固定 2.粘接固位 3.附着体固位（ ）4.其他 基台类型：【 】

1.一般基台2.个性基台，个性基台型号：_____________________

修复类型：1.全口覆盖义齿2.全口固定义齿3.局部可摘义齿4.单冠5.联冠 6.混合式7.其它

修复体材料：【 】1.胶托2.烤瓷3.铸瓷4.二氧化锆5.其他

修复体牙尖斜度：【 】 1.解剖式2.半解剖式3.非解剖式4.其他

疗程结束时间：____年____月 ____日 施术医生：____________________________

五、术后复查记录

来源：网络