美国的口腔治疗操作中，镇痛镇静是很重要的环节。
以前在国内不少可用可不用局部麻醉剂的Case，到了美国基本上全部都会用到局麻药。非常典型的例子，国内很多病人或家属会担心用局麻药影响智力，很多时候“能忍则忍”，而美国的大多数病人则是害怕打麻药的过程会疼，有的时候会主动要求加用其他镇静措施。一开始会腹诽Caucasian患者“娇气怕疼”，后来发现其实这是有点科学基础的，不同人种体内代谢麻醉剂的肝药酶活性不同，加上麻醉不完善的确会给患者带来痛苦，也会影响治疗的顺利进行，也就对镇痛镇静愈加重视起来。
在各种口腔麻醉镇静措施中，笑气的普及率越来越高，有数据显示美国目前约有40%的牙医使用笑气麻醉。记得几年前国内一般只有儿童口腔科使用笑气，现在应该也逐渐应用到成人患者当中了。这篇文算是半科普性质，简要介绍美国口腔科的笑气麻醉。
首先，一起来回想下中学化学关于笑气的知识。这货的化学名是一氧化二氮或氧化亚氮，室温下无色（据说）有甜味气体，分子量约为44，比空气重，氧化剂，能助燃，很早就被用于口腔科麻醉。最初因为吸入后有欣快感，致人发笑，故得小名“笑气”。
接下来，我们从医生的角度来看看笑气。这种气体本身对人类来说其实相当安全，不是抗原不会引起过敏反应，基本不会抑制呼吸或心血管功能，很少有绝对禁忌症。笑气在血液里是物理溶解并且血液溶解度低（Blood/GasCoefficient 0.47），不会和氧气竞争血红蛋白，吸入大约3~5分钟就可以达到气体交换平衡，能够滴定浓度。目前的仪器设计从机制上杜绝了过量使用问题。笑气的最低肺泡有效浓度（在一个大气压力下，50%的人或动物对伤害性刺激(如切皮)丧失逃避性运动反应时，肺泡气内吸入麻醉药的浓度。）是105%，所以常规情况下笑气是不会导致全身麻醉的。
但是，笑气也不是全无缺点。患者呼出的笑气需要被当做废气妥善处理排出诊室，因为长期慢性吸入笑气对人体是有潜在危害的。笑气能够通过胎盘，慢性笑气暴露可能致畸，所以不建议孕期妇女使用。使用笑气可能会导致心理成瘾，在美国已有不少关于口腔诊所员工甚至口腔医生对笑气成瘾的报告。不少患者使用笑气麻醉浓度超过50%时，可能会出现幻觉、烦躁不安等状态。笑气还会抑制甲硫氨酸合成酶，过量使用可能导致贫血和神经病理症状（如麻木）。
再接下来，我们以口腔医生的角度，看看笑气在口腔科的适应证、相对禁忌症和具体用法。
笑气适用于镇痛、镇静、抑制恶心反射，并且可以扩张血管。笑气有中枢镇痛作用，大概相当于10mg吗啡的效果，可以辅助加强局麻效果，或者单独用于简单的牙周刮治和牙体浅层修复治疗。镇静作用主要体现在病人使用后会有欣快感，减少对牙科治疗的恐惧感。抑制恶心反射在为某些病人拍根尖片或者取印模时是很实用的作用。扩张血管则有助于维持静脉通道，方便为病人同时进行静脉镇静麻醉。不过血管扩张也同时会加快散热，所以如果长时间使用笑气可能需要提前给病人准备厚外套或小毯子以便保温。
笑气吸入麻醉的相对禁忌症包括病人/监护人不同意使用、鼻腔阻塞或上呼吸道感染、乳胶过敏、妊娠期、未经控制的精神心理疾病、3个月内视网膜气体复置术。口腔科治疗，顾名思义需要在患者的口腔里“捣鼓”，所以笑气的吸入就全部依赖于呼吸道，如果鼻腔或者上呼吸道阻塞，那么就等于切断了笑气进入体内的通道。乳胶过敏主要是针对笑气吸入的鼻罩来说的，笑气本身如上文所述不会引起过敏反应。多说一句，鼻罩这个东西有的时候是有点恼人的，尤其是在处理上前牙的问题时。妊娠期也说过了是因为可能会导致胎儿畸形。因为笑气有引发潜在心理依赖或者非常规行为的可能性，所以对于有严重精神心理问题的病人不推荐使用。另外提一句，我所在的学校要求使用笑气时必须有助手（最好与医生不同性别）在场，并记录在病历里，如果病人在笑气的影响下举止异常、与牙医发生“非正常接触”，助手可以提供第三方证词。关于近期使用视网膜气体复置术后相对禁忌使用笑气，是因为这类眼科手术会将一种气体（C3F8）注入眼内，如果近期内再使用笑气，会导致眼内气体膨胀，眼内压力增加，导致缺血影响视力，严重的Case有失明的可能性。
口腔科笑气麻醉的具体用法其实并不难学。笑气总是和氧气一起用的，两种罐罐总是肩并肩地出现在诊室里。我印象里国内的氧气罐是蓝色的，不过美国则是笑气罐是蓝色，氧气罐为绿色（此处再次腹诽，为什么医用气体不使用国际标准颜色系统呢……）。笑气是以液体形式存放的，罐子满的时候读数显示为750psi，罐子半满的时候还是显示为750psi，只有到罐子快要空了的时候读数才开始下降，所以仅凭读数比较难判断罐子里笑气的剩余量。而氧气则是以气体形式存放的，满罐读数为2200，罐内气压读数和剩余氧气量成正比，相对容易判断氧气余量。鉴于笑气和氧气都可以助燃，千万不要用可燃的油类去润滑氧气笑气装置，不然就可能在诊室里听到放礼花的声音了。
笑气麻醉前，找好助手，请患者签好知情同意书，复习系统病史，确定没有禁忌症，测量患者的血压心率，最好还能做个Trieger测试（连点成线）。麻醉开始先给纯氧（100%氧气）6 l.p.m 1~2分钟，检查鼻罩、废气排出系统等是否正常工作，然后开始滴定笑气。一般从20%笑气/80%氧气开始，持续3分钟，接下来每3~5 分钟增加10%的笑气比例，直到理想麻醉状态。对大多数病人来说，40%笑气/60%氧气就能够达到比较理想的临床效果了。
所谓理想效果，是指病人舒适放松，心情愉快并且保持合作。如果笑气过量，可能导致烦躁不安、多动、幻觉或者恶心呕吐。如果笑气吸入量不足，则牙科治疗中患者可能因为紧张疼痛而血压升高、焦虑不快。
治疗结束需要停止笑气麻醉时，不要直接关掉气体阀门，而应再给患者吸纯氧3~5分钟。这样做是为了避免“扩散缺氧（diffusionhypoxia）”。所谓扩散缺氧，是指如果停止笑气后不给氧气而是让患者直接呼吸室内空气，因为吸入的空气中氧气浓度较纯氧低、氧气压不足，那么溶解在血液中的笑气会扩散入肺泡稀释肺泡内的氧气，引起头疼等缺氧症状。这种情况在全身健康的患者身上发生率其实很低，但是给氧依然是笑气结束后的标准流程。正常情况下，笑气麻醉结束后3~5分钟病人的反应就应该恢复到术前水平。
最后解释下上文提到的仪器设计问题。现有的笑气氧气系统有一个自动控制阀，如果笑气比例超过设定值（如70%），则气体供应系统会自动关闭，空气阀门打开，患者开始吸入空气，所以从机制上避免了笑气过量问题。此外，氧气罐和笑气罐的接口部分是不一样的，这样设计避免了接错气体罐而导致气体比例倒置的问题。
来源：@崔晓曦DDS 美国牙医游学记
