作者：潘剑，陈娅飞
作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院（四川大学） 成都 610041
本文发表于《国际口腔医学杂志》2015年42卷第1期第1-6页.
[摘要] 为了有效预防并及时处理在口腔诊室里发生的医学急症，本文简要阐述了口腔诊室里包括晕厥、药物过敏、局麻药物过量、过度换气四个常见医学急症的病因、临床表现以及应急处理，并指出预防对防止和减少口腔诊室内医疗急症非常重要。
·专家简介·
潘剑，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。四川大学华西口腔医院口腔外科主任。国际牙医师学院院士(FICD)、四川省卫生计生委学术和技术带头人、四川省学术和技术带头人后备人选，中华口腔医学会口腔颌面外科专委会委员，四川省医学会口腔专委会委员，四川省口腔颌面外科专委会副主任委员，口腔全科专委会及口腔装备委员会常委，担任《国际口腔医学杂志》常务编委与《中国口腔颌面外科学杂志》编委。主持国家自然基金和省部级基金9项，发表学术论文60余篇，参编专著16部，获得省部级科技进步奖3项。从事口腔颌面外科临床、科研、教学与管理工作20余年，擅长口腔外科疑难病例的诊治。
口腔诊室的特殊高压力环境和患者对牙科治疗的恐惧，可能会诱发一些危及患者生命而需要紧急医学处理的急症。急症类型包括但不仅限于晕厥、药物过敏、药物中毒、过度换气、体位性低血压、高血压、低血糖、心绞痛、心肌梗死、哮喘发作、癫痫发作、脑血管意外等等，其中大约四分之一的急症与心脑血管系统相关[1]。
在时间上急症多出现在口腔治疗措施如局麻药物注射实施后，但也可能发生在治疗之前的候诊过程中，还可以发生在即将或已经离开诊室之时。虽然绝大部分急症的主体是患者，但是患者的陪伴或者医护人员都可能发生[2]。因此，作为一名合格的口腔医务工作者，应该也必须具备常见医学急症的基本诊断能力和应急救治技能。
在诊室发生急症病例时，口腔医师要按照PABCD急救流程进行处理。首先使患者身体处于一个正确的体位（position，P）；然后评估和管理患者的气道（airway，A），确保其呼吸道通畅；检查患者的呼吸（breathing，B），判断有无自主呼吸及其状态是否正常；监测患者的血液循环系统（circulation，C）；及时做出相应的应急处理（definitive treatment，D）[3]。经过正确处理后大部分突发急症能够康复或有效缓解，极少数情况严重时需要将患者转送至综合医院继续治疗。本文将简要阐述口腔诊室里几个发生频率较高的医学急症，目的是提醒每位口腔临床工作者要重视诊室内急症的预防和掌握应对措施。
1、晕厥
晕厥属于意识丧失的一种，特指突然发生的短暂的意识丧失，通常是由一过性的大脑缺血引起，其发生数量约占全部口腔诊室内医学急症的一半。常见于拔牙和其他外科操作过程中，最常见于局麻注射时。晕厥一般是良性的，患者的意识将在得到正确的处理使其脑血流灌溉量恢复到正常水平的同时得以恢复。
1.1 病因
一般来说，在口腔诊室里导致患者发生晕厥的原因可以归纳为2个方面。其一，与患者的精神心理因素直接相关，紧张、恐惧或者是引发患者不适的身心体验，如操作中因局麻效果欠佳出现始料未及的疼痛等。其二是非精神因素方面，包括患者的体位不恰当，例如患者如果长时间处于端坐位使血液在机体外周聚集，随着时间的推移，将导致脑血流量下降，一旦脑组织的血流灌注水平不足以保持意识清醒状态，晕厥随之发生；也包括由早晨空腹、节食或少餐引起的大脑血糖供应不足，即低血糖；还包括患者的体质差或过度劳累，如就诊前熬夜等[4]。
1.2 临床表现
虽然任何人在任何年龄都可发生晕厥，但文献报道发生晕厥的人群以16~35岁的男性居多。刚开始时，患者的颈部和面部发热、皮肤苍白，从额头开始的全身冒冷汗；患者自我感觉差、乏力虚脱，部分患者会有恶心想吐的反应。生命体征也发生变化，虽然此时血压仍处于正常临界值附近，但心率明显加快。随着时间的推移，患者的瞳孔会开始扩大，出现打哈欠的动作，同时呼吸会增强，手脚皮肤冰凉。随着血压的下降、心率由快转慢并在意识丧失前急剧下降，心率可减至每分钟50次以下。接着，血压仍旧会很低，通常很难测到，且脉搏细弱，患者出现视力模糊和头晕，随之意识丧失发生晕厥。这时患者的呼吸首先变得不规律、急促，然后变浅变平静以致几乎感觉不到呼吸，通常情况下，患者晕厥时能保持自主呼吸。极端情况下会呼吸骤停[1]。
1.3 急救处理
临床任何操作过程中，医护人员都需要密切观察患者，要重视患者所表述或表现出来的任何不适。一旦发现患者出现晕厥发作前期的症状和体征，应立即停止正在进行的口腔治疗，并将患者置于仰卧位，如果处理及时该体位常能终止晕厥的发生。很多情况下都是操作者忽略患者的不适感，也没有采取上述的果断措施而失去阻断晕厥发生的可能时机。在给予患者正确体位后通过鼻导管或者呼吸面罩给氧，迅速对患者进行评估，确保气道开放，检查循环状况时一定要能触摸到颈动脉的细弱搏动。解开患者的领带、衣领以及腰带，监测生命体征并做好记录，使用诸如氨水类的挥发性刺激剂。将患者置于正确的体位并建立开放的气道常会使患者意识迅速恢复。在恢复过程中，患者可能仍会表现出面色苍白、恶心、虚弱、流汗等症状，一般持续几分钟到十几分钟不等，也有少数持续几个小时，个别患者偶尔会感觉不适持续24 h。有2点值得特别提醒，其一，如果将患者置于适当的体位并且得到及时正确的处理后，意识在5 min内还没有恢复，或者患者意识有好转但在15~20 min内还没有完全恢复，就应该开始考虑是否是其他原因导致了意识丧失。其二，如果发生晕厥的患者在恢复后的几小时内一旦突然坐起或站立，可能再次发生晕厥[1]。
2、药物的过敏反应
过敏性疾病的发病率大约占人口的20%，没有明显的好发年龄段或性别倾向。“过敏”肯定是口腔医务工作者在临床诊疗过程中最害怕的词语。因为“过敏”的发生防不胜防，没有可预见性，有些严重的过敏反应还会导致严重后果，而常规使用的很多药物，甚至是佩戴的乳胶手套都可能引起过敏反应。过敏反应的临床表现差别很大，轻微的过敏会在接触过敏原后48 h才出现症状，甚至不必进行任何处理就会痊愈，但严重的过敏即Ⅰ型过敏反应（速发型过敏反应）可能会在接触过敏原后的几秒内发生而且威胁生命。口腔诊疗过程中应用最多的药物是局麻药物，目前市场上广泛使用的是以利多卡因为代表的酰胺类局麻药。对酰胺类局麻药的过敏反应尽管很少见，但还是偶有发生，患者可能不是对利多卡因之类的局麻药物本身过敏，而是对局麻药注射液当中的某种成分过敏，如对羟基苯甲酸甲酯和亚硫酸钠[5]。
2.1 速发型过敏反应的临床表现
在抗原暴露后几秒钟或几小时内发生的速发过敏反应会影响很多组织和器官，特别是皮肤、心血管系统、呼吸系统、眼睛和胃肠道等等。在有些患者身上可能累及某一个或者某两个系统，如果所有这些系统都受影响则称为全身性过敏症。如果出现低血压，并导致意识丧失时，则为过敏性休克。只累及一个器官的反应是局限性过敏症。例如以呼吸系统为靶器官的支气管哮喘，以皮肤为靶器官的荨麻疹。患者从接触过敏原到出现临床症状的时间长短是很重要的一个指标，总体来说过敏的体征和症状出现的越快，最终的反应会越严重[5]。
呼吸系统的过敏反应症状与体征通常出现在皮肤、外分泌腺和胃肠道反应之后，心血管系统反应体征和症状之前。支气管痉挛和喉部组织的神经血管性水肿是最常见的呼吸系统过敏反应的两种表现。出现明显的神经血管性水肿是一种不良的临床体征，除非及时纠正，否则急性呼吸道梗阻会导致快速死亡[6]。
典型的全身性过敏症，最先受累的是皮肤。患者表现为全身性发热，面部、口唇、上胸部、手掌、足底或其他暴露于过敏原的部位发麻。可能伴随着皮肤变红和荨麻疹的皮肤瘙痒。结膜充血、鼻塞，毛发末端直立，腹部绞痛伴随恶心、呕吐、头痛、濒死感或者意识丧失。这些临床表现之后，会很快出现轻到重度的呼吸窘迫，患者会咳嗽、自述胸部压迫感、呼吸困难、支气管哮鸣音、喉部紧缩感、吞咽痛或由于喉部水肿或口咽部的神经血管性水肿引起的嘶哑。接下来出现心血管系统的症状，包括面部皮肤苍白、头昏眼花、心悸、心搏过速、低血压、心律失常，然后会发生意识丧失和心搏停止[7]。
2.2 过敏性休克应急处理
一旦发生过敏性休克，应迅速就地抢救。立即停止药物注射，停止一切牙科治疗，让患者平卧，从患者的口内取出口腔材料，评测患者意识和生命体征，呼救启动医疗应急抢救小组或者程序。立即注射肾上腺素0.5~1 mg。如发生心搏骤停，立即心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），保持呼吸道通畅，给氧，建立2条静脉通路，地塞米松10~20 mg或琥珀酸钠氢化可的松200 mg抗炎治疗，快速补液扩充血容量，应用多巴胺维持血压，注射盐酸异丙嗪25~50 mg抗组胺治疗，或者应用肌注苯海拉明50 mg肌内注射（成人），或2 mg·kg-1肌内注射或静脉注射（儿童）。直至生命体征平稳，发生了过敏性休克的患者在生命体征平稳后应该继续住院观察24 h。
3、局麻药物过量反应
药物过量反应是由于在单位时间内进入血液的药物量过多，或者因为患者体质特殊药物降解过慢而导致血药浓度过高，在身体不同器官和组织产生的副作用，这种副作用会持续一定的时间，直到血药浓度低于过量反应的阈值。除非是直接静脉内注射或滴注，在通常情况下，局麻药物在其给药部位逐渐吸收进入血液，然后再通过血液循环分布到机体其他部位，最后由机体代谢和降解，很少出现血药浓度过高的现象。由于局麻药在口腔治疗领域使用量巨大，实际上存在大量的局麻药过量反应但未见报道，这是因为一般来说反应是暂时的和轻微的，以至于医师们没有注意到过量反应或认为反应轻微不必报道；或者是患者和医生太过随意地将过量反应认为是一种过敏反应。然而，如果仔细回顾评估患者出现的大多数所谓的“过敏反应”，其实是因为药物使用过量或是由于患者精神紧张所致[8]。
3.1、局麻药物过量的原因
对于正常或常规使用剂量的药物，个体的反应一般呈现为正态分布曲线，大约68%的患者反应正常，16%的患者反应迟钝，而16%的患者则反应过度。其他影响药物反应的潜在因素还包括年龄、体重、病理过程等。就最常使用的局麻药利多卡因而言，通常个体中毒的血药浓度阈值为5~7.5 mg·L-1，低敏感患者不会发生过量反应直到血药浓度达到相当高的水平，而高敏感患者发生过量反应时的血药浓度低于5 mg·L-1，因此对于这些患者尽管药物使用量在正常范围也会发生过量反应。如果一个患者需要局麻下进行口腔治疗，应该充分评估其全身健康状况。例如有心血管疾病的患者，特别是充血性心衰患者，使用相同剂量的局麻药的血药浓度几乎为健康患者的2倍，这种差别源于血容量降低和心输出不足导致的肝血流量下降等。肺部疾病特别是二氧化碳储留引起的呼吸性酸中毒，会导致局麻药过量反应阈值降低。有肝肾功能降低的患者，局麻药物的代谢和排出会减慢，也会相应增加局麻药物的血药浓度。
如果局麻注射时无意中将其注入血管，血药浓度瞬间内急速升高，将导致急性剧烈的过量反应；经口腔黏膜吸收的某些表面麻醉药物和经多次口腔内注射所吸收的药液也有可能导致过量反应[8]。
1 min注射局麻药不超过1 mL的缓慢注射可以有效预防血药浓度显著升高。注射部位的血管分布越多，药物吸收进入血液循环越快。口腔是身体中血管分布非常丰富的部位，加上大多数局麻药固有的血管扩张作用，因此有时需要在局麻药中添加使用血管收缩剂。
造成血药浓度过高的另一个原因是总剂量过大。任何药物过量用药都会产生过量中毒的症状和体征。然而，精确到引起个体毒性反应的剂量是不可能预测的。当其他潜在的危险因素相同时，在接受相同剂量的药物时，体重小的成年患者药物过量的风险比体重大的患者要大得多。
3.2 临床表现
快速血管内注射可以在短时间（如数秒钟）内出现意识丧失的过量反应。这一类型的过量反应如果患者接受适当的处理，可由于持续的药物全身分布、降解反应，持续时间通常较短。由于局麻药总量过大或异常的快速吸收人血，导致药物过量的体征和症状的发作速度与血管内注射不同。通常在未添加血管收缩剂的局麻药物注射后的5~10 min出现，或者是添加血管收缩剂的局麻药物注射后30 min出现；这些体征和症状最初是轻微的。可能表现为明显的焦虑，但在接下来的几分钟内症状逐渐加剧，如果血药浓度持续升高则症状持续发展，明显比血管内注射反应持续的时间长。
当患者还在口腔诊室时，局麻药异常的缓慢降解或消除很少产生药物过量反应的体征和症状。在患者接受大剂量的局部麻醉药物的情况下，轻度的过量反应的体征和症状可能在90 min或更长的时间之后发生。但此时，在大数情况下患者已经离开了口腔诊室。因此，一定要控制好每次给予患者局麻药物的总剂量。
局部麻醉药物过量通常的临床表现是靶器官明显的兴奋后出现一段时间的抑制。临床上药物过量反应在中枢神经系统的最初体征表现为兴奋作用。在轻度过量反应的血药浓度水平下，患者通常变得思维混乱、多语、恐惧和兴奋，语言含糊，经常出现口吃，继而发展为肌肉震颤和抽搐，常见于面部的肌肉和肢体的远端。患者可能也会表现出眼球震颤。血压、心跳和呼吸速率加快。头疼是药物过量的另一个症状。另外，大多数患者最初的反应是感觉到头晕和眩晕，进一步发展为视觉和听觉障碍。当反应进一步发展且麻药的血药浓度继续上升，患者有昏睡或方向感丧失并最终失去意识[9]。
当局麻药的血药浓度持续上升，临床表现进展为在全身痉挛状态下发生强直阵挛。在这个“刺激”或“兴奋”阶段之后，中枢神经系统被抑制的阶段随之而来，其严重程度与兴奋程度相关。因此，患者如果兴奋反应是剧烈的强直阵挛性发作，其后出现的抑制作用就越强烈，可能表现为意识丧失和呼吸抑制或呼吸停止[5]。如果兴奋阶段表现轻微，则抑制阶段的表现也是轻微的，可能仅包括迷惘和昏睡等症状。血压、心率和呼吸速率在这个时期通常受到抑制，然后回到兴奋前的水平。
3.3 应急处理
局麻药过量反应的处理方法以其症状和体征的严重性为基础，由于没有局麻药物的拮抗剂，多是对症处理。大多数病例的反应是轻微并可逆的，需要很少或者不需要特殊治疗。然而，当反应严重和持续时，及时的对症处置是必需的。应立即停止口腔治疗，将患者调整为一个舒适的体位；安抚患者；保证气道、呼吸和循环通畅，吸氧和嘱咐患者深呼吸；监测重要的生命体征；如果需要，应该建立静脉通道，使用抗惊厥药物；如果患者失去意识需要实施基础生命支持[10]。患者应该有足够长的时间恢复，如果本单位急救条件不够，应将患者转院到附近综合医院急诊科。
4、过度换气
过度换气是指通气超出维持正常血氧浓度和血二氧化碳浓度的需要。其原因是呼吸频率增加或呼吸深度加强，或两者皆是。过度换气是口腔诊室常见的急症，几乎均为过度焦虑所致，常发生于对局部麻醉注射的恐惧。多数情况下，过度换气常导致患者出现意识状态方面的变化，有感觉要晕倒、头晕眼花等症状，但是并不会失去意识[11]。最有效的预防措施是缓解患者的焦虑和紧张情绪。
4.1 临床表现
过度换气的相关症状、体征是由一系列独立的表现组合而成，其中包括焦虑、呼吸性碱中毒、血儿茶酚胺水平升高、血钙离子浓度降低。患者可能会自述胸部发紧，有窒息感，而并没有意识到他们正在过度呼吸，正常呼吸频率为每分钟14~18次，过度换气时呼吸频率可以加快到每分钟25~30次，不仅呼吸速度加快，呼吸幅度也会加深。持续过度换气使血液化学成分改变，患者会感到头晕发飘，这更会加重其恐惧感[12]。增加的恐惧会导致更严重的发作，由此形成恶性循环。过度换气开始出现时多伴发心血管系统和胃肠道反应，包括心悸、心前区不适、上腹部不适、喉头发紧等。如不作处理，过度换气会持续相当长一段时间，可持续 30 min或更长时间，甚至一整天。如果过度换气时间过长，患者会出现手、脚及口周皮肤感觉异常，麻木或发冷的感觉。如果过度换气再持续发展，患者将出现肌肉震颤和手足抽搐，表现为腕、踝关节屈曲、肌肉震颤甚至抽筋、惊厥[13]。
4.2 处理方法
过度换气的治疗关键在于纠正患者呼吸问题，降低其焦虑程度。口腔医护人员应努力安抚患者，并始终让自己保持平静，以免加重患者的焦虑。停止口腔治疗，清除各种口内异物，包括橡皮障、固定夹、活动义齿等，并松解过紧的领口、领带、上衣等，使患者放松呼吸。将可能导致恐惧的各种诱因（如注射器、牙钻、拔牙钳等）移出患者的视野，选择端坐位。过度换气患者极少需要基础生命支持，因为他们是清醒的，并且呼吸通畅，心脏功能完好。让患者进行缓慢而规律的呼吸控制，以升高血二氧化碳分压，使血 pH 值降低至正常范围，消除呼吸性碱中毒[14]。大多情况下，这些措施都非常有效。增加CO2分压最为实际的做法是指导患者用双手呈杯状捂住口鼻，重复吸入自己呼出的富含CO2的气体。同时，呼出的温暖气体还可以对双手加温，从而降低紧张情绪。也可以使用氧气面罩，但注意不能再给氧气，而是通过面罩呼吸，获得更多的CO2。如果以上措施无效，可以考虑注射药物缓解患者焦虑，降低呼吸频率，可选择的药物包括苯二氮草类、安定、咪达唑仑等[15-16]。
综上所述，预防急症的发生非常重要。很多口腔医师都只习惯于看牙齿，很少追问患者的身体状况，这可能会造成很大隐患。口腔医疗机构应规定其医疗工作者按照标准操作规范进行口腔医疗活动，在做任何治疗前，仔细询问患者的既往健康状况，尤其是过敏史。此外，我国已进入老龄化社会，老年患者在口腔门诊中所占的比例越来越高。即使是正常老年人，其心肺功能、肾脏功能等和年轻人相比也要相差30%左右[1]，口腔医师在处理老年就诊者时要特别注意，对其用药和处理等都要预先考虑到其耐受性。此外，老年人群的长期服药情况较为普遍，口腔医师应事先了解就诊老年人服用的各种药物，药物对治疗有何影响和冲突。对疼痛的控制和焦虑情绪的缓解是防止和减少口腔诊室内医疗急症的两个最关键环节。在完备的预防预案基础上，在遇到医疗急症突发时，结合基本急救常识、急救流程和处理方法，对患者进行第一时间的抢救，并及时联系后续处理及转移抢救通道，是将口腔诊室内的医疗急症转危为安的有效途径。
5 参考文献（略）
（本文编辑 骆筱秋）
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