一、病史
患者，女，19岁。就诊日期：2009年2月。主诉：嘴突，牙不齐求治。现病史：患者2008年曾于北京大学口腔医院关节科就诊，诊断“颞下颌骨关节病”，未能开始正畸治疗。现观察一年，欲解决牙齿前突及脸型问题。左下后牙2005年外院根管、充填治疗。
二、临床检查
正面观面下1/3略长，颏部略左偏，侧貌观凸面型，上颌前突下颌后缩，下颌平面角陡。牙列情况：恒牙牙合，双侧磨牙、尖牙关系近中，前牙覆牙合对刃，覆盖约2毫米，上中线左偏1mm;12、22腭侧位，龈缘位置低，左侧第一恒磨牙及双侧侧反牙合。上下牙列中度拥挤。左下第一恒磨牙大面积树脂充填体。双侧颞下颌关节张口度张口型基本正常，无压痛及自发痛，未及弹响。
三、X线检查
治疗一年前关节CBCT：双侧髁突顶部骨皮质磨损凹陷吸收，骨小梁结构紊乱。治疗前关节CBCT：双侧髁突骨皮质白线形成，基本连续，原有凹陷区域形态恢复，髁突位置大致居中。治疗前曲面断层片：所有恒牙均存在，28近中阻生，38、48正位萌出，36根充影像，根尖低密度影;双侧升支长度、髁突大小形态不对称。头影测量结果见表1。
四、临床诊断
安氏Ⅲ类毛氏II1+I1+III2类错牙合，骨性Ⅱ类高角。36慢性根尖周炎。
五、矫治设计
减数14、24、28、36、44，48，前移37、38依次替代36、37。上颌及右下后牙强支抗。调整右侧磨牙关系至中性，左侧磨牙关系至完全远中。改善患者侧貌突度。
六、矫治过程
主动矫治40个月，保持14个月。全口粘接0.022英寸(1英寸=2.54 cm)Roth直丝弓矫治器，12、22托槽倒贴控制转矩，16、26、37、46粘接直丝弓带环，17、27、47粘接颊面管。初始弓丝为0.012英寸，待38颊面暴露后粘接颊面管，依次应用0.016、0.016×0.022、0.019×0.025英寸镍钛方丝初步排齐整平上下牙列。第11个月上颌及右下后牙区域植入支抗种植钉，更换 0.019×0.025英寸不锈钢方丝，滑动法内收前牙、近中移动并直立37、38。
治疗过程中37、38出现舌倾，配合局部弓丝正转矩。第24个月拔牙间隙关闭，37近中剩余2mm间隙，患者仍觉侧貌稍突，要求进一步改善，采用种植体推磨牙向后，继续后移上下牙列，精细调整完善咬合，控制22转矩，调磨上颌切牙舌侧边缘脊预防咬合创伤。第40个月矫治结束，上下颌压膜保持器保持，定期复查。
七、矫治结果
矫治结束后面像，显示患者侧貌改善明显，下颌平面角得以少量减小，颏部形态有所改善。口内像显示上下前牙覆牙合覆盖正常，上下中线对齐，双侧尖牙及右侧后牙中性关系，左侧后牙完全远中关系，尖窝交错，38与27合关系良好。曲断片22根尖少量牙根吸收，37、38牙根平行较好，得到直立，未发现明显的牙根吸收和齿槽嵴骨吸收的情况。(图6)临床检查22无松动、牙髓活力正常。保持器追踪关节CBCT显示关节髁突骨质形态良好，髁突位置正常，无继发破坏影像;口内因保持器戴用不良，21、22略有复发，余咬合佳，面型良好。
八、矫治体会
1.青春期特发性颞下颌骨关节病的正畸治疗时机与考虑
本例患者在正畸治疗前一年(18岁)咨询时因颞下颌骨关节病(TMJOA)暂停开始治疗，关节科给予常规关节保护指导并建议服用“维骨力”加以治疗，患者未曾服药，一年后关节复查，骨质破坏区域得到恢复，骨皮质白线形成，开始正畸治疗。青春期特发性颞下颌关节病可能与内分泌激素水平(如雌激素)有关。有关有学者研究发现女性颞下颌关节具备雌激素受体，而男性不具备该受体，因此推测雌激素可能充当了潜在引发髁突吸收的角色。这类疾病骨质破坏具有自限性，基本能够在青春期过后骨质破坏自行停止，本例患者符合这一发病特点，其疾病分型应诊断为青春期特发性颞下颌骨关节病。
在这类患者的初诊及治疗过程中一定重视关节检查，详细询问病史、仔细检查关节、进行必要的影像学检查，并与关节科医生密切配合。鉴于该类疾病的自限性特点，对青春期女性患者，治疗前有关节不适症状或体征，尤其是髁突形态顶端尖细的患者，更要重视对已经发生髁突吸收的病例，保守观察，避免外力对关节的进一步激惹。待髁突骨质破坏相对稳定，骨皮质白线形成后再开始治疗;治疗过程中注意对咬合干扰点及时加以处理避免关节激惹诱发疾病复发。
2.减数磨牙
本例患者的临床特点为髁突吸收引起的下颌骨向后下旋转和上颌骨的相对前突;ANB角增大，呈Ⅱ类骨型;下颌平面角增大，表现为高角病例。应常规拔除双尖牙进行矫治。但由于一侧下颌第一磨牙根管治疗不完善造成慢性根尖周炎，而患者该侧第二、三恒磨牙条件尚可，基于“患牙优先”的拔牙原则，我们选取了此象限拔除第一恒磨牙的矫治设计，虽然为治疗增加了难度，但可为患者保存健康牙齿避免了日后冠修复;同时解决了该处上下牙弓宽度不调的问题;对于高角患者，拔除磨牙使后续牙齿前移也有利于楔形效应发挥应用，防止高角加重。治疗初期排齐整平阶段下颌及早将37、38并入矫治体系，是为了尽早对近中前倾的37进行直立和近中前移。磨牙的竖直和近中前移有多种方法，为了避免三维方向上近中前移力量的副作用，可以考虑使用较粗的稳定弓丝并加以后倾曲，调整局部弓丝宽度和转矩角度来加以对抗，但这无疑会对间隙关闭效率有所影响，本例患者治疗时间较长也与此有关。
有学者建议在开始关闭间隙前夕再将磨牙拔除，利用拔牙过程对颌骨的生长改良刺激来加速后继磨牙的前移速度，还可以避免第二磨牙牙根吸收和齿槽嵴骨吸收的情况;同时可采用0.018×0.025的不锈钢方丝作为工作弓丝进行滑动关间隙减少摩擦力。
3.种植支抗的应用与垂直向控制
基于患者临床表现特点，对于面型的改善需要大范围的前牙回收，同时也意味着强支抗设计。利用微螺钉种植体作为强支抗在整体回收前牙和推磨牙向远中移动，是解决牙齿前突、进一步获得回收间隙有效方法之一，简便、有效且不受患者依从性的影响。特别是对于无法配合戴用头貌口外弓等辅助支抗装置而又需要较强支抗的成人患者，微螺钉种植体支抗更体现了其独特的优势。种植钉回收过程中的垂直向前牙分力和弓丝上后倾曲的控制可以有效对后牙垂直向进行控制，防止高角加重和下颌后旋。
4.不足和改进
在对12、22进行转矩控制时尖牙转矩有所丧失，同时下颌尖牙区外展略显不足，造成尖牙区覆盖较大;下颌前牙过度舌向倾斜转矩丢失使得上下前牙间角度增大，切导斜度偏离正常值较多，可能会在咀嚼功能上对关节产生继发不良影响。因此在滑动内收过程中应对下前牙转矩角度加以控制。
来源：中华口腔正畸学杂志2014年3月第21卷第1期
