姓名：＿＿ 性别：＿＿ 年龄：＿＿ 出生年月日：＿＿ 民族：＿＿ 职业：＿＿

主诉：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如：牙列不齐，求治）

求诊动机：牙齿美观◇面部美观◇咬合问题◇关节问题◇牙医推荐◇家长带来◇ 其它：

全身病史：既往史：佝偻病◇营养不良◇内分泌疾病： 其它：

用药史：大伦丁◇类固醇◇其他：

过敏史：乳胶◇镍钛◇塑胶◇其它：

口腔病史：乳牙早失◇乳牙滞留◇恒牙早萌◇其它：

牙齿、颌骨、颞下颌关节外伤：无◇有：

口腔不良习惯：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸颊◇口呼吸◇伸舌吞咽◇其它：

遗传病史：三代直系亲属：无类似畸形◇有：

全身状态：身高：＿＿＿＿m 体重：＿＿＿＿kg 牙龄：乳牙列◇替牙列◇恒牙列◇

颜貌检查：正面型：短面◇均面◇长面◇ 对称性：对称◇不对称◇

唇齿位：正常◇唇闭合不全◇ 微笑：正常◇露龈◇

上唇：短◇肥厚◇松弛◇唇红外翻◇ 下唇：短◇肥厚◇松弛◇唇红外翻◇

侧面型：凹面◇直面◇凸面◇ 鼻唇角：大◇正常◇小◇

功能检查：口腔功能：口呼吸◇偏侧咀嚼◇伸舌吞咽◇发音不清◇

口腔不良习惯：吮指◇咬唇◇咬物◇吐舌◇吸颊◇其它：

下颌运动：张开度：正常◇受限＿＿mm 张口型：正常◇异常◇

牙位与肌位：一致◇不一致◇ 颞下颌关节：弹响◇疼痛◇其它：

口腔组织：口腔卫生状态：良◇一般◇较差◇很差◇ 牙周疾病：无◇有

口腔溃疡：无◇偶尔◇经常◇

牙龈：正常◇炎症◇ 唇舌系带：正常◇粗短◇

牙列情况：＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：写明牙列？个别牙齿的错位情况？有无过小牙？有无松动牙？有无多生牙？有无修复体？有无埋伏牙？有无龋齿？等等）

覆合覆盖：覆合：正常◇ 深覆合◇＿＿% 切合◇ 开合◇＿＿mm

覆盖：正常◇ 深覆盖◇＿＿mm 对刃◇ 反覆盖◇＿＿mm

后牙：正常◇ 正锁合◇＿＿（牙位） 反锁合◇＿＿（牙位）

咬合关系：尖牙：左： I类◇II类◇ III类◇ 右：I类◇ II类◇III类◇

磨牙：左： I类◇II类◇ III类◇ 右：I类◇ II类◇III类◇

中线关系：牙弓中线与面中线：一致◇

不一致：上颌偏左◇右◇＿＿mm下颌偏左◇右◇＿＿mm

模型测量：拥挤度 上颌＿＿mm 下颌＿＿mm

Bolton值 前牙＿＿＿% 全牙＿＿＿%

Spee曲度 ＿＿＿＿mm

其它： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注意：如后牙反合，需另外测量牙弓宽度等。）

X光检查：

头影测量（暂时使用Steiner分析法，以后将增加测量项目）：

SNA

SNB

ANB

SND

U1-NA

L1-NB

U1-L1

GoGn-SN

OP-SN

Po-SN

IMPA

Wit’S

曲面断层片：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（注意：标明阻生牙齿情况？牙槽骨情况？牙周膜情况？根管治疗情况？等等）

其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（注意：如下颌偏斜患者，加拍一张正位片；需要判断生长发育患者，加拍一张腕关节片等。）

数码相片：（注意：包括X光片、面相3张、口内照片5张，其中面相包括正面相和两张侧面相、口内照片包括：正面一张、侧面两张、合相两张。）

（以上为检查部分）

二、分析诊断：

软组织：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

骨组织：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

牙齿：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

三、治疗计划：

方案壹：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

方案二：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

方案三：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

选择方案：＿＿＿＿ 医生：＿＿＿＿ 患者：＿＿＿＿

来源：北京北一