陈李彤王勇吕培军
北京大学口腔医学院•口腔医院口腔医学数字化研究中心；北京大学口腔医学院口腔修复教研室；口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室；卫生部口腔医学计算机应用工程技术研究中心；口腔数字医学北京市重点实验室北京100081
[摘要]口腔医疗服务利用水平的影响因素主要包括以下四方面：社会经济因素、口腔与全身健康因素、口腔健康相关意识因素和口腔健康相关行为因素。本文对以上四方面重要的影响因素进行综述，以期为提高人群口腔健康状况、促进人群积极、及时、便利地利用口腔医疗服务提供参考。
[关键词]口腔医疗；医疗服务；利用水平；影响因素
口腔疾病具有较高的发病率，不仅影响患者口颌系统的正常功能，同时也会影响其全身健康状况。影响人群口腔医疗服务利用水平的因素较多，主要包括社会经济因素、口腔与全身健康因素、口腔健康相关意识因素、口腔健康相关行为因素四方面。本文将从以上方面展开综述。
1 一般社会经济因素
与口腔医疗服务利用水平相关的社会经济因素主要包括性别、年龄、种族、城乡差异、教育水平与职业、收入水平、参与医保状况。
性别：性别并不是口腔医疗服务利用水平的主要影响因素[1]。但仍可能存在差异[2]，性别所引起的口腔医疗服务利用水平的差异可能与受访人群的其他社会经济学因素有关。
年龄：年龄是人群利用口腔医疗服务的决定性因素之一。中年人群的口腔医疗服务利用率最高；而随年龄增高，对口腔医疗服务的利用水平则越低。随着年龄增高，人群的口腔定期检查频率、口腔疾病治疗意愿降低[3-4]。
种族：不同种族的口腔医疗服务利用水平存在差异。在德国、波兰等欧洲国家及美国，有色种族人群口腔医疗服务利用水平普遍低于白种人群[5-6]。与白种人群相比，拉丁裔、非洲裔人群的口腔患病率较高而就诊率显著偏低[7]。在美国的移民人群中，中国裔人群的口腔医疗服务利用水平偏低，并与其在当地居住时长和所获得社会保障支持等因素相关[8]。
城乡差异：农村人群的口腔医疗服务利用率与城市人群存在显著差异。国内外文献[8-10]均报道城乡医疗卫生资源分布不均衡，农村人群更倾向于“治病”而非“预防”的口腔医疗服务利用模式。口腔医疗资源主要分布在城市，在经济水平较为发达的地区，口腔医疗机构的绝对数量更大、地理位置的分布更广泛。农村的医疗机构规模相对较小、数量相对较少、人员及设备配备水平较低，不能为当地人群提供有效的口腔医疗服务。
教育水平与职业：教育水平能够直接影响人群对口腔医疗服务的利用水平，通常人群所接受的教育水平越高，其对口腔医疗服务的利用水平越高。接受较高层次教育的人群与较低水平或从未受过教育的人群相比，前者1年内对口腔医疗服务的利用次数几乎为后者的数倍[2]。而职业常与教育水平相关，同样也是人群利用口腔医疗服务水平的重要影响因素。从事体力工作的人群与白领职员等相比，对口腔医疗服务的利用水平较低[11]。
收入水平：经济收入与口腔医疗服务利用水平显著相关，经济收入差异是人群口腔医疗服务利用水平存在差异的主要原因之一[12-13]。经济收入水平较高的人群口腔医疗服务利用水平较高，而经济收入水平较低的人群，其就诊积极性及就诊频率均偏低。在美国、丹麦、挪威、德国、英国、瑞典等欧美国家，牙科治疗对普通人群而言均非国民免费医疗项目[14]。高收入人群对于口腔医疗费用的支付能力更强，因此，其对口腔医疗服务的使用积极及利用频率更高。
医疗保险：在大部分欧洲国家及美国，仅部分基础、常规的口腔医疗项目属于社会医疗保险所覆盖的范围[15]。在中国，城镇居民医疗保险仅包含颌面外科拔牙治疗、牙体牙髓基础治疗以及部分修复治疗项目，而农村合作医疗并不覆盖口腔医疗项目。
有研究[16]显示：中国人群口腔医疗行为与其是否加入医疗保险系统无直接相关性。但由于参与社会医疗保险的人群的系统疾病等医疗支出负担得到减轻，其对口腔医疗费用的负担能力相对提高，因此，部分研究仍表明参与医疗保险的人群口腔医疗服务利用率更高。随着人群口腔保健知识增加及对口腔医疗服务的需求增多，增加医疗保险对口腔医疗服务的覆盖范围能有效提高人群口腔医疗服务利用水平。
2 口腔及全身健康因素
口腔健康状况与口腔医疗服务利用水平相关。国际通用客观评价口腔健康状况的指标为龋失补指数（decayed missing filled teeth，DMFT）、牙龈探诊出血（bleeding on probing，BOP）指数及剩余牙齿数。多数研究从以上3种常用指标中选出2种相结合，对人群口腔健康状况进行综合评估。口腔健康状况与口腔医疗服务利用水平之间存在相关关系，但对于相关方式国际报道中仍存在争议。Petersen等[17]则认为对于成年人及老年人群而言，能够定期利用口腔健康医疗服务的人群其口腔健康状况良好，即口内余留牙数较多并且龋齿数较少。而Christensen等[18]的研究显示：DMFT指数偏高且平均剩余牙齿数目多的人对口腔医疗服务利用频率较高，而DMFT指数较低的人对口腔医疗服务利用频率较低，并且口内余留牙数低于10颗的人群对口腔医疗服务的利用次数约为口内余留牙数多于10颗人数的一半。
全身健康状况可影响人群口腔医疗服务利用水平，特别是对老年人群影响较为显著。全身健康状况较差的人群对口腔医疗服务利用水平较低。患有不同程度认知障碍、慢性系统性疾病、恶性疾病的人群对口腔医疗服务利用水平较正常人群偏低[19-20]。然而，这类人群的个人口腔健康护理及口腔健康程度普遍欠佳，更加需要及时获得口腔健康维护相关的知识，并定期接受口腔健康检查以及有效的口腔健康护理。
3 口腔健康相关意识因素
口腔健康相关意识包括人群对口腔健康的维护意识、对口腔疾病的防治态度以及对口腔医疗服务的需要及需求，是人群口腔医疗服务利用水平的重要影响因素。口腔健康意识较强、口腔疾病防治态度积极的人群对口腔医疗服务的利用率较高，其口腔健康也较好。
口腔健康的维护意识包括个人日常口腔健康维护意识、定期检查及预防意识、口腔健康知识掌握程度。口腔疾病的防治消极态度主要指不适时的及时积极就诊、遵循医嘱等人群口腔健康意识和态度的需要得到政府机构及医疗机构等多方支持，通过广泛、有效的宣传得到提高。目前，在政府和口腔专家的积极推动及宣传下，国民整体的口腔健康意识逐步加强，龋病、牙周炎、牙列缺失等疾病已经逐渐得到重视，但人群的口腔疾病患病率仍较高。由于人群对口腔健康知识的掌握程度仍欠佳，对口腔疾病的重视程度远低于对系统性疾病的重视程度，因此，口腔健康的维护意识及对口腔疾病的防治态度影响了人群对于口腔医疗服务的利用水平。
口腔医疗服务需求和需要分别指患者主观上认为需要寻求口腔医疗服务和患者客观上需要接受口腔医疗服务，前者为主观评价而后者为客观评价。客观评价主要依赖口腔科医生的临床检查和医疗设备检查结果来评判受检人群是否需要口腔医疗服务，也能够反映疾病在人群中的流行程度和严重程度；而主观评价主要评判标准为受访者的主观判断，由患者本人评价是否需要口腔医疗服务，这能够反映受访人群的口腔健康意识和态度、主观口腔医疗服务需求。目前，多数文献显示：主观的口腔医疗服务需求是口腔医疗服务利用水平的主要决定因素。当人群的主观口腔医疗服务需求较低时，其口腔医疗服务利用水平相应偏低；当人群主观口腔医疗服务需求较高时，其口腔医疗服务利用水平相应较高。
主观口腔医疗服务需求包括主观的治疗需求、预防及定期检查需求、口腔健康咨询需求3类。人群的主观口腔医疗服务需求也取决于其社会经济特点和口腔健康意识与态度。社会经济为弱势的群体，如老年人群、移民人群、农村地区人群等，其口腔医疗服务的利用水平较低，主要以治疗需求为主；而社会经济学特征具有优势的群体，如高收入人群、学历高的人群，其口腔医疗服务的利用水平较高，对预防及定期检查需求也较高[8-9]。口腔健康意识及态度积极的群体，其口腔医疗服务的利用水平较高，并且以“预防”为主；口腔健康意识及态度欠佳的群体，其口腔医疗服务的利用水平较低，以“治疗牙科急症”为主。
4 口腔健康相关行为因素
4.1 定期口腔健康检查及维护习惯
具有定期口腔健康检查及维护习惯的人群分为因具有良好口腔健康相关意识而定期检查者和因慢性口腔疾病（如慢性牙周炎）而定期复查的2类。前者的口腔健康状况通常较好，口腔医疗服务利用以常规检查及刮治术为主，并通常在较长时期内能够对口腔健康保持一定的重视程度；后者对口腔医疗服务利用以术后口腔健康维持的治疗为主，通常有在完成治疗后中断或停止定期口腔健康检查的习惯。对于因慢性口腔疾病而定期复诊的人群应在就诊过程中进行口腔健康宣教，有效提高其对口腔健康的重视程度并培养长期、定期检查及维护的习惯。
4.2烟酒习惯
烟酒习惯对口腔健康状况有显著影响，但对口腔医疗服务利用水平的影响则较弱。目前，仅有部分研究将烟酒习惯作为口腔医疗服务利用水平的影响因素而纳入调查研究。有烟酒习惯的人群其口腔健康医疗服务利用率低于无烟酒习惯的人群[8]。
4.3医疗机构选择行为
欧美等国家的口腔医疗体系已发展较为完善，口腔医疗机构分布以小型医疗机构的均匀网络化分布为主，与家庭医生的医疗服务模式相结合，能够保证人群及时、方便就诊。而中国小型口腔医疗机构的网络化分布尚未实现，人群普遍认为大型医疗机构拥有较先进的设备和完善的服务，不论疾病是否严重，大多愿意前往大医院就诊，加剧了“看病难”的现状、医患比例悬殊的现状。
5小结
综上所述，人群口腔医疗服务的利用水平的影响因素包括社会经济因素、口腔及全身健康因素、口腔健康相关意识因素及口腔健康相关行为因素。就中国目前的现状而言，人群口腔健康维护意识不足、口腔疾病防治态度欠佳、客观口腔医疗服务需求大而主观口腔医疗服务需求小、口腔医疗资源分布不均等现象仍普遍存在。为了能够提高人群口腔健康状况、促进人群积极、及时、便利地利用口腔医疗服务，针对以上现状，应采取以下相应措施：1）广泛、高效地开展口腔健康宣教活动，普及口腔健康相关知识、提高人群口腔健康维护意识；2）推进口腔健康教育课程开展，建议能够将其纳入国家教育体系，综合提高我国人群对口腔健康相关知识的掌握水平；3）调整公共卫生政策、平衡医疗卫生资源分布，推动实现分级医疗模式，为人群提供便利、可靠的高质量口腔医疗服务资源。
6参考文献（略）
本文发表于《国际口腔医学杂志》2016年43卷第6期：668-671.
来源：国际口腔医学杂志
