目的：回顾性分析日间门诊全麻下拔牙的病例资料，总结日间门诊全麻下拔牙的麻醉特点、诊疗规范、手术特点和安全性。方法：收集日间门诊全麻下拔牙病例，总结选择全麻的原因、拔除牙位、离院评价得分，分析日间门诊全麻下拔牙的麻醉特点、手术特点。根据术中情况和术后复查分析该方法的安全性。结果：共收集１８个病例，男１１例，女７例，年龄７～５０岁。选择全麻的原因包括：无法配合手术的儿童、智障、癫痫、咽部敏感、局麻药物过敏和有紧张晕厥病史。拔除牙位主要是阻生智齿和埋伏多生牙，均采用气管内插管静吸复合麻醉。所有病例手术顺利并安全离院，离院标准评分均在１３分以上。结论：严格遵从诊疗规范的情况下，日间门诊全麻下拔牙对因各种原因无法配合局麻下手术的患者是一种安全有效的治疗方法。
拔牙是口腔颌面外科门诊工作的主要内容，大多数患者都能很好配合。然而，有些患者无法在局麻下完成拔牙手术，例如：无法配合的儿童、心理精神疾病或过度紧张的患者等。虽然入院全麻手术是选择之一，但费用昂贵，且疗程较长。相对而言，日间门诊全麻下手术更适合临床，但其安全性存在争议，相应的诊疗规范尚未建立。我院自２００７年起开展门诊全麻下口腔治疗，积累了一定经验，本文针对日间门诊全麻下拔牙的病例进行回顾性分析，探讨相应的麻醉特点和手术特点，以期为临床进一步开展全麻下手术提供参考。
１．１ 临床资料
收集２００７年１月～２０１１年４月在北京大学口腔医院门诊外科接受全麻下牙齿拔除患者的病例资料作为研究内容。
１．２麻醉方法
所有患者术前常规行全血细胞分析、肝肾功能、免疫学、心电图以及胸片检查，术前６ｈ禁食水，在除外全身手术禁忌症后方可手术。气管内插管静吸复合全麻。进入手术室后开通静脉（不合作者先行面罩吸入５％七氟醚＋５０％笑气＋氧气麻醉，安静后开通静脉）。静脉注射丙泊酚２～３ｍｇ／ｋｇ，或静脉注射丙泊酚２～３ｍｇ／ｋｇ＋氯化琥珀酰胆碱（司可林）１～２ｍｇ／ｋｇ诱导后进行气管内插管。根据手术需要选用经口或经鼻气管内插管，反复检查插管成功后牢固固定导管，连接麻醉机半禁闭吸入２％七氟醚＋５０％笑气＋氧气，保留自主呼吸，静脉持续泵入丙泊酚４～６ｍｇ／ｋｇ／ｈ。持续监测各项生命体征并记录。拔管指征：术毕反复吸引口腔、鼻腔及气管内分泌物，确认口腔内无异物，脱氧后血氧饱和度大于９６％，病人哭闹或呼之睁眼方可拔管。
１．３ 手术方法
全麻起效后，常规消毒、铺巾，根据牙位选择传导阻滞麻醉或局部浸润麻醉。已完全萌出牙齿常规应用挺、拔牙钳拔除，阻生齿则常规切开、翻瓣，以种植机去骨、分牙后拔除。全麻患者无法压迫止血，采取拔牙窝内填塞碘仿或明胶海绵止血，必要时缝合。对气管内插管静吸复合麻醉患者，术中在咽部填塞纱布，并充分吸引，以避免分泌物或血液误吸。
１．４ 离院标准
以麻醉后离院评分系统（ｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｄｉｓｃｈａｒｇｅ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ，ＰＡＤＳＳ）为基础，根据拔牙手术特点，制定离院评分表，见表１，对每个患者在术后２ｈ分别打分，分数高于１２分时可以离院，术后第２天给予电话随访。
２．１
共收集１８例日间门诊全麻下拔牙病例，各个病例的性别、年龄、麻醉方式、拔除牙位、选择全麻原因、手术时间、离院标准评分等见表２。
２．２
所有病例均顺利完成手术，术中各生命体征平稳，术后观察未出现恶心、呕吐、出血、呼吸心律异常等并发症，在达到离院标准后均安全离院，术后随访未发现相关并发症。
在门诊工作中，由于各种原因，一些患者无法配合局麻拔牙手术，而入院全麻下拔牙费用高，疗程长。以往多个作者介绍各种镇静方法在门诊口腔治疗中的应用，取得了一定效果，然而对于阻生齿、埋伏多生牙等难度大、时间长的手术操作而言，镇静技术并不适用，日间门诊全麻手术是选择之一。
日间门诊全麻下拔牙的适应症 本组病例中，从年龄分布看，９例为１８岁以下未成年人，其中，７例１０岁以下儿童选择全麻的原因是无法配合，另２例患有智障并有癫痫病史。９例成年患者中，３例因智障或自闭症无法配合，２例曾有牙科治疗紧张晕厥病史，１例通过皮试证实对利多卡因、阿替卡因等常用局麻药物过敏，另３例则是由于咽部过于敏感而选择全麻。
日间门诊全麻特点 针对日间门诊全麻手术的特点，应遵循以下诊疗规范。在治疗开始前，需要常规进行全血细胞分析、肝肾功能、免疫学、心电图以及胸片等检查，并记录在留院病历中。由于不严格的禁食水可能导致术中严重的并发症，故必须充分告知患者或者监护人在术前禁食水６小时，并记录在病历中。术前常规签署手术、麻醉同意书。手术需在单独的手术室中完成，治疗团队至少包括１名麻醉师、１名口腔颌面外科医师和３名护士。术中严密监视各项生命体征，在必要时给予紧急处置。术后至少留院观察２小时，在离院评分超过１２分时方可离院。术后第一天需电话随访，有各种并发症表现时及时复诊。
在麻醉特点方面，由于拔牙所需要的麻醉程度较浅，以及为了更好的控制术后并发症，在本研究中，全麻过程中不使用吗啡类、氯胺酮等镇痛药。这一方面可以减少术中术后呼吸抑制等并发症的发生，同时可减少毒麻药品的管理环节。而以麻醉镇静药丙泊酚复合七氟醚＋笑气＋氧气吸入为主，局部麻醉（２％利多卡因或４％复方阿替卡因传导阻滞、局部浸润等）进行镇痛，该方法既能减少麻醉药物的用量，又可以起到术中、术后镇痛的效果。另外，只在插管前诱导时，使用去极化肌松药，首选经鼻盲探插管技术进行气管内插管，如果遇到经鼻盲探插管困难可使用氯化琥珀酰胆碱（司可林）快速诱导明视下气管内插管，在插管后不再使用，术中保留自主呼吸，提高安全性。术毕应反复吸引口腔、鼻腔及气管内分泌物，待病人呼之睁眼或哭闹后拔除气管插管。值得一提的是门诊手术气管内插管的病人术中常规静脉给予的塞米松预防术后喉头水肿。
在离院评分标准方面，针对日间门诊全麻下拔牙的特点，以ＰＡＤＳＳ评分系统为基础制定了相应的离院评分系统，该系统包括生命体征、活动能力、疼痛、恶心呕吐和出血情况等五方面的内容。与ＰＡＤＳＳ系统相比，增强了出血和恶心呕吐的评分权重，以提高安全性。所有病例在术后２ｈ进行评估，１２分以上可以离院。本组病例中，所有患者的术后评价均高于１３分，术后随访显示所有病例在离院后均未发生不良并发症。
全麻下拔牙的操作特点 和局麻下拔牙相比，全麻下拔牙应尽可能缩短手术时间，在手术前制定完善的手术计划非常重要，对埋伏牙，特别是多生牙，必要时应采用较平片更加精确的ＣＴ定位。
全麻下拔牙更需要强调微创操作，而微动力系统在拔除阻生齿中的优势已经得到公认。因此，在拔牙中，我们采用种植机进行分牙和去骨，可以有效减小创伤，控制各项并发症的发生，并减少术后出血可能。为了避免呼吸道梗阻，在操作中必须清除所有牙齿残片、牙石等异物，并尽可能吸净分泌物和血液。由于全麻患者无法通过咬合压迫止血，必要时应进行伤口缝合，对无法配合拆线者，采用可吸收线缝合。另外，由于术中无法与患者核对牙位，在全麻治疗前，必须和患者反复核对，并签署注明牙位的手术同意书。
来源于北京北一
