作者：高莺，齐鸿亮，令狐清溪，山西医科大学第一医院口腔科
Van der Woude综合征（Van der Woudesyndrome）是最常见的唇腭裂综合征之一，属于常染色体显性遗传病，以先天性下唇瘘、唇裂或腭裂、牙发育不全为独特临床表现，其中下唇瘘的发生率达到88%，唇腭裂的发生率达到21%，牙发育不全的发生率达到25%。Van der Woude综合征偶见伴发连颌畸形、睑球粘连、巨结肠症、房间隔缺损、并指（趾）、胸骨畸形的报道，但同时具有舌体瘘、口底瘘及多生牙的病例罕见。
2013年5月，山西医科大学第一医院口腔科收治1例Van der Woude综合征患儿，表现为先天性下唇瘘、舌体瘘、口底瘘、悬雍垂裂及多生牙畸形，现报告如下。
1临床资料
患儿，女，4岁8个月，于2013年5月因左侧下唇瘘4年余就诊于山西医科大学第一医院口腔科。患儿自出生时即被家长发现左侧下唇唇红处有一米粒大小凹陷，挤压时有透明清亮液体流出，随患儿年龄增长该凹陷愈加明显，左侧下唇逐渐增厚，左右唇变得不对称。患儿一直未接受过任何治疗，无特殊既往史，否认家族性中有类似疾病患者。
口腔专科检查：患儿下唇左右不对称，左侧下唇较右侧丰满（图1），唇红处可见一明显点状凹陷（图2），轻轻挤压有透明拉丝样粘液流出。开口度、开口型正常，伸舌居中，可见左侧舌体较右侧肥厚（图1），舌腹近中线处有一针尖大小瘘口（图2），轻轻挤压无液体流出，舌体运动正常。口内黏膜颜色、质地正常，可见悬雍垂裂开呈分叉状，触硬腭完整。口内为完整乳牙列，左下乳II为III°松动，其唇侧有一畸形牙。余未见明显异常。
术前完善各项检查，胸片、心电图未见异常。为防止全麻手术时III°松动的左下乳II脱落导致误吸，术前在局麻下予以拔除，拔牙后拍摄曲面断层片，提示：左侧下颌除了已萌出的左下乳II唇侧的畸形牙，尚有一颗多生牙位于左下恒牙1和2的牙胚下方。
临床治疗：全麻下行左侧下唇瘘、舌腹瘘切除术。首先经左侧下唇瘘口注入亚甲蓝示踪，沿瘘管走形向内侧前庭沟作纵向切口，发现下唇瘘管（图3）穿过口轮匝肌，止于唇龈反折处的下颌骨唇侧骨膜，骨质未破坏，完整摘除瘘管，长约3 cm，同时将周围外露的部分唇腺予以摘除，冲洗后分层缝合。
然后经左侧舌腹瘘口注入亚甲蓝示踪，沿瘘管走向切开舌腹黏膜及部分舌肌，意外发现舌腹瘘管呈分叉走形，一条通向舌根方向，一条通向口底方向，从分叉处断开瘘管，分别追踪，口底方向的瘘管（图4）穿过部分舌下腺腺体后末端位于下颌骨舌侧骨膜，骨面无破坏，舌根方向的瘘管（图5）穿过舌肌向后上追踪至舌背近舌根处，仔细分离，将两条瘘管均予以完整摘除，口底瘘管长约2.8 cm，舌体瘘管长约3.5 cm，冲洗后分别缝合舌体与口底。
术后病理报告：3处送检组织均符合瘘管结构，非角化复层鳞状上皮形成管壁，上皮下可见少量淋巴细胞浸润，血管扩张充血。
术后半年随访：患儿一般情况良好，左侧下唇及舌腹切口处愈合可，与对侧外形基本对侧。
2讨论
下唇瘘是Van der Woude综合征的特征性临床表现，亦可以发生于腘翼状胬肉综合征、I型口－面－指（趾）综合征、KABUKI综合征。本病例经仔细查体和严格的辅助检查，不伴有腘后翼状赘皮，无四肢、外生殖器及内脏异常，无智力低下，可除外其它诊断，结合舌体瘘、口底瘘、悬雍垂裂及多生牙畸形等临床表现，明确诊断为Van der Woude综合征。
多数Van der Woude综合征患者的下唇瘘是对称性分布于下唇两侧的，偶位于一侧或居于下唇正中，有时伴有局部肿胀，在64%的病例中下唇瘘是Van der Woude综合征的唯一临床表现。
本病例中患儿的下唇瘘位于左侧，单发，由于长期刺激，已经导致左侧下唇较对侧饱满，轻轻挤压即有透明拉丝样液体流出，考虑与唾液腺有关，部分唇腺导管开口于瘘管所致。Van der Woude综合征以手术治疗为主，包括下唇瘘切除术、唇腭裂多学科综合序列治疗、牙种植术等，需要根据患者的临床表现设计治疗方案矫治畸形。
据Soricelli等报道，如下唇瘘手术不及时，瘘管长期慢性炎症刺激的基础上可能导致下唇瘘癌变。曾经有术者仅进行口腔黏膜开窗使唇瘘与口腔相通，或电凝瘘管，效果均不理想。目前多数学者主张彻底切除瘘管后进行唇红外形修整，消除口哨畸形。术中亚甲蓝示踪能够明确主要瘘管及其分支瘘管走向，减少术后复发，同时将周围腺体予以摘除亦非常重要，可有效防止术后下唇粘液腺囊肿的发生。
本病例的特殊之处在于，除下唇瘘、悬雍垂裂外，该患儿同时并发左侧舌体、口底瘘，二者的瘘管汇合后瘘口位于左侧舌腹，由于位置比较隐蔽，容易忽略，目前尚未见到Van der Woude综合征患者具有此种临床表现的相关报道。此外，该患儿的牙齿发育异常表现为多生牙，有2颗，分别位于左下乳II唇侧及左下恒牙1和2的牙胚下方，虽然同属于牙齿数目异常，却不是Van der Woude综合征患者常见的个别牙齿缺失类型。
本病例中仅进行了瘘管切除手术，对于其它畸形，如悬雍垂裂、多生牙，需要以后进行序列治疗。Van der Woude综合征是常染色体显性遗传性疾病，无性别差异，具有家族遗传的特点，但30%～50%的患者是由位于染色体lq32－q41的干扰素调节因子6（interferon regulatory factor-6，IRF6）基因新生突变引起的，IRF6参与颌面部及牙齿发育，吸烟可能影响叶酸生物合成过程而导致其突变，孕期进行IRF6基因检测对筛查Van der Woude综合征具有一定意义，这一理论解释了本病例中患儿家族中无该疾病记载的原因。需要指出的是，该患儿的后代中会有50%的几率患Van der Woude综合征，临床表现可能是该综合征中的一项或几项，不一定与其母相同，是由基因序列多态性引起表型多样性决定的，需要继续随访。
来源：口腔医学研究2015年1月第31卷第1期
