拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要 综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。

如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________

1．有无拔牙史（有 无）

2．有无药物及麻醉过敏史（有 无）

3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）

4．有无心脏病。脑血管病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）

5．是否处于月经期或妊 娠期（是 否）

6．是否空腹（是 否）

7．是否急性炎症期（是 否）

8.是否服用抗凝血药、激素类药物

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

患者签名____________签名日期____年___月___日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:________

患者授权亲属签名:_________ 与患者关系:_________ 签名日期___年___月___日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 ____________签名日期 ___年___月___日

拔牙注意事项

1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

5．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

__________口腔科