口腔科固定正畸治疗知情同意书

患者姓名▁▁

性别 ▁▁

年龄▁▁

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住址▁▁

在您接受治疗前请仔阅读相关知情内容，然后签署正畸知情同意书。

正畸治疗适应指征是影响美观和功能的牙齿排列，咬合异常以及面型异常（面下1/3部分）等。

正畸的疗程和疗效主要取决于：错颌畸形的严重程度；患者的年龄及合作态度等。时间一般在2年左右。正畸没有明显的年龄限制，一般在换完乳牙后开始，即12-14岁左右最合适。但“地包天”、“小下巴”等畸形应越早矫治越好。成年人同样可以

接受正畸治疗。临床上最为常用的是固定正畸治疗。

固定正畸治疗的工作程序：

一、 初诊：要求家长及患者均在场经同意后做下列检查。

1、 取上下颌牙列研究记存模型。

2、 视情况照面像及口内像、拍牙齿及头颅X 线片等。

二． 第一次复诊（初诊后2-3日）：明确诊断，讨论存在的问题及治疗方案。要求家长及患者均在场。

1、 诊断结果：

2、 存在的问题：

3、 治疗方案：矫治方法是否片切或拔牙 拔哪颗牙

三、第二次复诊（初次复诊后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次复诊（二次复诊后3-7日）：安装矫治器。以后每2-4周复诊一次。延时复诊则会影响疗程和疗效。

固定正畸治疗注意事项：

一、初戴矫正器一周左右牙齿有轻微不适或疼痛，进食时明显，属正常现象。如持续明显疼痛，请与首诊医师联系。

二、不能吃较硬或者粘性食物，以免矫治器脱落、正畸丝变形折断而影响疗效，延长疗程。

三、每次进食后需及时漱口和刷牙。掌握正确的刷牙方式，适当延长刷牙时间，将牙齿及矫治器仔细清洁，否则易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等而得不偿失。牙刷每月更换一次。

四、不能自行调整矫治器。如发现正畸丝折断、脱出，应立即联系首诊医师及时复诊。不能自行或由他人增减正畸力量。

五、固定正畸包括主动矫治和保持两大阶段，缺一不可。戴保持器目的是为了巩固疗效、防止复发，否则前功尽弃。保持的时间和方法遵医嘱：

六、其他要求：

口腔正畸学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。选择好自己信任的正畸医师，建立良好的互信关系，搞好远期疗效观察及随访。

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名▁▁

首诊医师签名▁▁

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来源：网络