口腔科疾病诊疗常规
第一种 牙拔除术
适应症：
龋病：严重广泛的龋坏，不能修复的牙。 根尖周病：根尖周围病变采用根管治疗、根尖切除或牙再植等治疗方法不能保留的牙。
牙周病：晚期牙周病、牙周骨组织已大部分破坏、极松动的牙。 隐裂牙、牙根纵裂，创伤性磨牙根横折等无法保留的牙。 牙外伤：牙根折断线与口腔相通者。
牙髓内吸收过多，易发生病理性折断的牙。 埋伏牙：引起邻近牙疼痛或压迫吸收的牙。
阻生牙：常引起冠周炎者或易引起邻牙破坏及牙根吸收的牙。
额外牙：致使邻牙迟萌，牙根吸收或错位萌出致牙列拥挤，影＜响美观的牙。 融合牙及双生牙：乳牙融合或双生，影响恒牙正常萌出的牙。 滞留乳牙：影响恒牙萌出的牙。
错位牙：致使软组织创伤，不能用正畸治疗的牙
骨折累及的牙：以颌骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，影响骨折正常愈合的牙。 治疗需要：因正畸需要或肿瘤放疗前为预防并发症而需要拔出的牙。 禁忌症： 心脏病：
近期有心梗病史，约六个月内。 近期心绞痛频繁发作。
心功能三~四级，或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状。 心脏病合并高血压，血压≥180/110mmhg，应先控制后再拔牙。 有Ⅲ0或Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞，阿斯综合症史者。 高血压：
血压160/95mmHg为高血压。若血压高于180/100mmHg,则应先治疗再拔牙。 2．60岁以上舒张压持续超过100mmHg或50岁以下舒张压持续超过90mmHg，视为高血压。
（三）造血系统疾病：
1.贫血：血红蛋白＜8克，红细胞压积＜30%，禁忌拔牙。慢性贫血，血红蛋白在6克以下不可耐受手术。老年或动脉硬化者，血红蛋白则应该保持在10g/dl左右才能拔牙。
（1）再生障碍性贫血若经治疗以缓解但血红蛋白＜8g/dl,则不能拔牙。
（2）巨幼细胞性贫血
（3）缺铁性贫血
（4）溶血性贫血
2.白细胞减少症和粒细胞缺乏症：中性粒细胞＜1×109 /L,则禁忌拔牙。
3白血病。
4.恶性淋巴瘤。
5.出血性疾病：
（1）原发性血小板减少性紫癜
1）急性型：多见于儿童。
2）慢性型：80%W为青年女性，血小板50×109 /L。
（2）血友病：若必须拔牙，则要求血浆因子Ⅷ浓度提至正常的30%.
（四）糖尿病：为代谢分泌病，有遗传倾向：
拔牙时血糖以控制在8.88mmol/L(10mg/L)以下为宜。未控制而严重的糖尿病人，应暂缓拔牙。
接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1-2h。
糖尿病病人常抵抗力低下，易发生感染，故术后应注意预防感染。
（五）甲状腺功能亢进症：
静息脉搏在100次/分以上，基础代谢率在+20%以上，不能拔牙。 拔牙时麻药中勿加入肾上腺素。
（六）肾脏疾病：肌酐清除率＜50%，血肌酐＞133umol/L不能拔。
（七）肝炎：
急性肝炎：暂缓拔牙。慢性肝功能明显损害者，若凝血酶原异常者应于手术前2~3天开始给予足量维生素K及C和保肝药物。
肝硬化代偿期：可拔牙，但注意出血倾向。
（八）妊娠：妊娠期前三个月及妊娠期后三个月应禁忌，且麻药中不加肾上腺素。
（九）月经期：禁忌拔牙。
（十）急性炎症期：视具体情况而定。
（十一）恶性肿瘤：术区放疗后3~5年内禁忌拔牙。
（十二）长期抗凝药物治疗者。
（十三）长期肾上腺皮质激素治疗者。
（十四）神经精神疾患。 牙拔除术中并发症：
软组织损伤：牙龈撕裂，粘骨膜瓣的撕裂。 骨组织损伤：牙体慢性炎症与骨粘连时易发生。
口腔上颌窦瘘：多发生于上颌窦较大，牙根与窦壁间仅为一层薄骨板时。
下颌骨骨折：极罕见。如阻生牙埋伏较深者，老年性骨质疏松症；骨髓炎、囊肿、肿瘤、甲旁亢等症在拔牙时易发生。
颞下颌关节脱位：有习惯性颞下颌关节脱位的病员多发生。 邻牙或对颌牙损伤： 神经损伤.
断根及牙移位：如牙冠破坏较大，死髓牙，根端弯曲肥大，根分叉过大，或安放牙钳不当，用力不当时可发生。 术中出血：预防为主。
术前应询问病史：1、有无出血病史，2、有无家人出血病史，3了解病员药物使用情况。 拔牙术后并发症 拔牙后出血： 拔牙术后感染：
拔牙后疼痛：
面颊部肿胀反应。 张口受限：
干槽症：多见于下后牙，占58%-92%。 拔牙操作方法
术前准备：病员术前思想准备：术前耐心解释，介绍病情及手术的必要性；术中的感觉及注意事项；术中可能发生的情况，术后注意事项。
术前检查：
(1)全身检查：对存在系统性疾患的病人在必要时进行。
（2）局部检查：以明确拔哪个牙，为什么拔，现在是否拔牙时机，麻醉方法及药物的准确选用。
调整手术体位：多采用半仰卧位。 手术区消毒：
（1）1/5000高锰酸钾含漱口腔。
（2）麻醉区用1%碘伏消毒。 器械准备：
（1）包括拔牙钳、牙挺、牙龈分离器、刮匙。
（2）去骨翻瓣则准备手术刀、骨膜分离器、骨凿、骨钳、骨锉、持针器、组织镊、组织剪、缝针、缝线。 手术步骤： 1一般牙： 消毒麻醉； 分离牙龈； 挺松牙；
放置拔牙钳拔出病牙；
检查清理拔牙创面，咬止血棉垫； 拔牙后医嘱、用药。
2.阻生牙：
1）麻醉；
2）切开翻瓣；
3）去骨；
4）劈开；
5）拔出病牙；
6）检查清理拔牙创面；
7）缝合创面，咬止血棉垫；
8）拔牙后医嘱用药。
第二种 慢性牙髓炎
慢性牙髓炎是临床上最常见的一种牙髓炎，临床病状很不典型，病因同上。
【诊断】
一·临床表现分三型：
（一）慢性溃疡性牙髓炎：遇冷热刺激可发生剧烈疼痛，或食物嵌入龋洞 可引起剧烈疼痛，可查到穿髓孔。
(二)慢性增生性牙髓炎：长期遇冷热刺激痛，去除刺激后，疼痛要持续较长时间。一般无自发痛自诉咀嚼疼、有轻微咬合疼，叩疼，龋洞内有红色肉芽组织。 （三）慢性闭锁性牙髓炎：未探及穿髓孔，没有剧烈自发疼，有时有自发性钝疼。
遇冷热刺激疼，去除刺激后疼痛要持续较长时间。有轻微咬合疼，叩疼。
二·辅助检查
牙髓活力测试：反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝。
三·鉴别诊断
急性牙髓炎：有尖锐的自发痛，对冷热反应强烈，对电诊反应敏感。
牙髓坏死：用探针刺入髓腔内部不会引起疼痛反应，对冷热诊及电诊均无反应。
【治疗】
治疗原则：保护患牙、行使功能。 治疗方案： 干髓术： 牙髓失活；
牙髓室顶、除冠髓； 放干尸剂；
垫底、充填窝洞。
并发症：封药后疼痛、失活剂引起的牙周组织坏死、失活剂引起的药物性根尖周炎、髓腔穿孔、残髓炎、牙体折裂。 (二)根管治疗： 1、麻醉患牙；
2、除去腐质，预备牙髓治疗的窝洞，揭髓室顶； 3、隔湿、消毒； 4、拔髓、预备根管； 5、充填根管；
6、垫底、充填窝洞。
7、并发症：术后肿胀疼痛、器械折断与根管内、髓腔穿孔、器械落入消化道、皮下气肿、牙折。
【预防】
定期做口腔检查，做到早发现、早治疗。
第三种 疱疹性口炎
疱疹性口炎病因为单纯疱疹病毒感染的病人及带病毒者为传染源。主要是通过飞沫、唾液及疱疹液接触传染，胎儿还可经产道感染。
【诊断】 临床表现
原发性疱疹性口炎：
1~5岁儿童多见。口腔损害主要为龈口炎与口周皮炎；口腔粘膜广泛充血水肿，损害主要为溃疡，持续时间约1-2周；患儿流涎、拒食、烦躁不安、伴发烧、颌下淋巴结肿大、触痛。 复发性疱疹性口炎：
成人多见，感染性疾病与机械刺激、创伤、日晒、月经、进食某些食物、情绪波动等都可促发。水泡小而局限，全身症状轻，可伴淋巴结肿大，唇部复发前瘙痒、灼热感明显，病程约7-10天，预后不留疤痕。 辅助诊断：
通过涂片： 查找包涵体
电镜检查：受损细胞中是否含有不成熟的病毒颗粒，进行形态学诊断。 通过抗原抗体检测进行免疫学检查 鉴别诊断： 疱疹性咽峡炎
为由科萨其病毒A4所引起的口腔疱疹损害。临床表现较似急性疱疹性口炎，但前驱期和全身反应都较轻，病损的分布只限于口腔后面；如软腭、腭垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水泡，不久破溃成溃疡，损害很少发生与口腔前部，牙龈不受损害，病程大约7天。 口炎型口疮：损害为散在单发小溃疡，病程反复，不经过疱疹期；溃疡数量较多，主要分布与口腔内角化程度较差的粘膜处，不造成牙龈炎，儿童多见，无皮肤损害。
三叉神经带状疱疹：是由水痘带状疱疹病毒引起的颜面皮肤和口腔粘膜的病损。水泡较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经的分支排列呈带状，但不超过中线。疼痛剧烈，甚至损害愈合后在一段时期内仍有疼痛。本病任何年龄都可发生，愈后不再复发。
【治疗】
抗病毒药物：
阿昔洛韦：成人，200mg口服，4小时一次，每日五次。有免疫缺陷的病人或有并发症的病人（如HSV脑炎），可用静脉滴注，5-10mg/kg,没8小时一次。
利巴韦林(病毒唑)：口服，每日0.6-1g,分3-4次，肌肉注射每千克体重10-15mg，分两次，孕妇及严重肝肾功能不全者禁用。
干扰素：用干扰素控制严重感染，禁用肾上腺皮质激素。 免疫调节剂
胸腺肽、转移因子、左旋咪唑等。 局部用药
含漱剂：0.1%洗必泰溶液、0.1%利凡诺、复方硼砂溶液等漱口，有消毒杀菌作用。
2%-2.5%的四环素溶液漱口能消除继发感染，减轻症状。
抗生素糊剂：5%金霉素或四环素甘油糊剂局部涂搽。0.5%达克罗宁糊剂局部涂搽可止痛。
散剂：锡类散、养阴生肌散、西瓜霜粉剂局部使用。 对症和支持疗法：
消炎、抗感染、镇痛等。
卧床休息、保证饮入量、维持体液平衡。进食困难者可补液、补充维生素Ｂ、Ｃ等。
物理疗法：口腔单纯疱疹的复发感染可用氦氖激光治疗。 中医中药治疗。
【预防】
原发性单纯疱疹感染均因接触了单纯疱疹患者引起。单纯疱疹可经口、呼吸道传播，也可通过皮肤、粘膜、眼角膜等疱疹病灶传染，故本病患者应避免接触其他儿童和幼婴。
原发性单纯疱疹感染的发生是由于体内潜伏的单纯疱疹病毒被激活以后引起的，
目前尚无理想的与反复发的方法，主要应消除诱发的刺激因素。
第四种 牙周病
一、单纯型牙周炎
单纯性牙周炎是由于长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。病因有菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修复体。
【诊断】 临床表现： 骨上袋形成； 牙龈炎症；
牙槽骨水平吸收； 牙齿松动。
二、辅助检查：Ｘ线及实验室检查。
三、鉴别诊断：
（一）复合性牙周炎：牙槽骨垂直吸收，骨下袋。
（二）牙龈炎：牙槽骨未见吸收。
【治疗】
基础治疗：控制菌斑，牙线、牙签、刷牙、龈上洁治、龈下刮治、根面平整，抗菌药。
牙周手术、松牙固定。
永久性修复治疗：修复失牙，永久性夹板和食物嵌赛矫治等。 强身固齿。
维持疗效，定期复查。
【预防】
保持口腔清洁，控制菌斑。
二．复合型牙周炎
复合型牙周炎病因除同单纯型牙周炎外，还有咬合创伤。
【诊断】 临床表现
牙槽骨垂直吸收，骨下袋。 牙龈裂。
不对称龈退缩。
牙齿松动度增加出现较早。 牙齿移位。 辅助检查
Ｘ线及实验室检查 鉴别诊断
单纯性牙周炎：牙槽骨水平吸收，骨上袋
【治疗】 基础治疗。 调合。
【预防】
保持口腔清洁，观察下颌运动。 青少年牙周炎
青少年牙周炎是早发性牙周炎中主要的一型。病因有细菌、全身免疫缺陷等。
【诊断】 临床表现：
青春期～２５岁。 口腔卫生较好。 病程快。
早期出现牙齿松动、移位。 家族遗传。
牙槽骨弧形吸收。 辅助检查
Ｘ线检查及实验室检查。 鉴别诊断：
单纯型牙周炎：病程进展慢，成人多见，牙槽骨水平吸收。
【治疗】
基础治疗：控制菌斑。 全身药物治疗。 提高机体防御机能。
【预防】
保持口腔卫生，提高机体抵抗力。
第五种 三叉神经痛
三叉神经痛是指三叉神经分布区域内出现阵发性、电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟。间歇期无症状。临床上分为原发性和继发性两种。
原发性其病因目前不明确。对其病因有些推论与假说，其主要有：
中枢病变学说：属一种感觉性癫痫发作。病变可能在三叉神经脊束核、脑干、丘脑内。
周围病变学说：三叉神经感觉根、半月神经节或其周围神经末梢受压或遭到损害而发生脱髓鞘性变。 继发性：
可能为颅中窝和颅后窝的颅内病变、鼻源性和耳源性的颅底蛛网膜炎、脑血管动脉瘤等。 颅内肿瘤；
病灶感染：牙源性病灶感染，额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎、骨膜炎、中耳炎、化脓性岩骨炎等。
【诊断】 临床表现：
三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电样的极为剧烈的疼痛，如电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛。
疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。 发作时常伴有表情肌痉挛抽搐，口角被牵向患侧，痛区潮红、结合膜充血、流泪、出汗、流涎及患侧鼻腔粘液增多。 疼痛呈周期性发作，发作期持续数周或数月，暂时缓解期数天或数年。白天发作，每次持续数秒或１－２分钟后骤停。间歇期无任何症状或轻微钝痛。春冬季易发作，少有自愈。
患区皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉、甚至揉伤，常可因疑为牙痛而有拔牙史。
原发性无阳性神经系统体征，继发性有感觉减退、角膜反射减退、听力降低等。 辅助检查
血常规：白细胞计数，与炎性疼痛鉴别。
Ｘ线检查：腰椎穿刺及脑超声，有时需特殊造影，ＣＴ，ＭＲＩ。 定分支检查：寻找“扳机点”，采用拂、触、压、揉诊进行，常见于： 眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部。
上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、口角区、上颌结节或腭大孔等。 下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊粘膜、颌舌沟等。 三叉神经功能检查： 感觉功能 角膜反射 腭反射 运动功能
凡有神经功能改变，说明神经路径上有损害，必须进一步检查，明确诊断。 鉴别诊断
头痛：为发作性血管－神经功能障碍，以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征，可以其典型临床表现及其特点与三叉神经痛鉴别。
牙病和其他牙源性疾患：牙髓炎、髓石、颌骨骨髓炎、牙周炎，可见明显病灶。根据其临床表现及Ｘ线可与三叉神经痛鉴别。
鼻旁窦炎：据其临床表现、实验室检查、Ｘ线片及抗生素治疗有效可鉴别。 颞颌关节紊乱病：依据临床表现。 舌咽神经痛：分布区域不同。 【治疗】 治疗原则：
继发性，针对病因治疗。
原发性三叉神经痛治疗原则及方案：
药物治疗：卡马西平、苯妥英钠、氯硝西泮、山崀菪碱、七叶莲等。 半月神经节射频温控热凝术。 针刺疗法。
封闭疗法；局麻药物加入维生素 理疗
注射疗法；无水酒精或95%酒精，准确注射于罹患部位的周围神经干或三叉神经半月节
手术疗法；
病变性骨髓清腔术。
三叉神经周围支切断撕脱术：主要适用于下牙槽神经和眶下神经。 术前准备：
经药物治疗失败的三叉神经痛，可考虑行本手术。 确定病变部位，决定手术方案，一般选用局麻。 术后处理：
据情况给以抗菌，止痛药物，5—7天拆线。
术后短期内可能仍存在疼痛，可继续配合药物治疗，直至疼痛消失为止。 8 冷冻，激光等方法。
