牙齿体积小但结构复杂。牙髓病治疗时，根管内结构仅凭肉眼很难分辨，大多数情况下属于“盲”操作。近二十年来，根管治疗设备和器械飞速发展，尤其是牙科手术显微镜的应用更是为根管治疗术带来了革命性的进步。牙科手术显微镜设计精巧，其良好的放大和照明功能使牙髓病医生达成了“看清、做精”的愿望，为根管治疗操作提供便利条件，许多传统根管治疗无法完成或难以完成的病例在手术显微镜的辅助下，均能够进行准确的判断和精细治疗，明显提高了根管治疗术的质量和患牙保留率。
一、手术显微镜在根管治疗中的发展历史
20世纪50年代中后期，手术显微镜在耳科、眼科、神经外科、血管外科等多学科在全世界范围内推广应用起来并相继取得了显著效果。20世纪80年代末90年代初，手术显微镜引起了口腔界的高度关注。1993年,宾夕法尼亚大学牙学院举办了首次显微根管外科研讨会。这次会议后牙科手术显微镜开始受到广泛推崇，应用牙科手术显微镜进行临床治疗的牙髓专科医师逐渐增加起来。1995年美国牙髓病学学会向美国牙医学会（A merica n Dental Association）申请将手术显微镜的使用列为牙髓病学继续教育的必修内容，1996年1月此提议被通过，新标准在1997年1月正式施行。此后，随着牙科手术显微镜的发展和新技术、新器械的不断涌现，根管治疗术更加可靠，显微根管治疗理念和地位逐步确立[1]。目前，显微根管治疗已是美国和部分发达国家牙髓专科医师培训的必修内容。
二、手术显微镜的组成及操作特点
手术显微镜设计精良，由支架系统、光学系统和数据存储系统组成，它不仅能满足根管治疗适宜范围的放大、照明、记录要求而且其符合人体工程学的人性化设计大大减轻了牙医眼睛和脊背部负担。
1.支架系统
支架系统包括底座、连接臂、关节（锁）和附加功能结构等，医生可根据自身特点和术区操作要求进行角度、位置的调节，达到最舒适的操作体位。支架系统主要作用是为光学系统提供悬挂、支持结构,其良好的稳定性，平衡性和灵活性是进行精确操作的前提。
2.光学系统
光学系统是手术显微镜的核心部分，包括物镜、目镜、光源和光学附件（如摄像头，助手镜等），其功能是将术区肉眼不易分辨的细小结构放大成像，并提供充足光源便于观察。其中物镜起着重要的放大功能，它分为定焦和变焦两种。目前定焦物镜应用较为广泛，焦距在200到300m m之间较适合于显微根管治疗。高级显微镜具有自动变焦和自动变倍功能。大多数根管显微镜的放大倍数为2-30倍。根管治疗中建议采用低倍（2-8倍）进行术区定位,中倍（10-16倍）进行根管治疗操作，大于20倍以上则用于观察牙及根管内较细微的部分。此外，医生可结合自身条件进行目镜瞳距、眼睛屈光度的调节和光源强度的调节，以获得适宜视野。
3.数据存储系统
图像采集和资料保存系统摄像机或照相机通过分光器与显微镜相连接，视频信号可显示在监视器上或通过采集卡进入电脑，配以相关软件用于实时分析、交流和资料保存。
三、手术显微镜辅助设备和器械
1.橡皮障隔离系统
橡皮障隔离系统用于隔离治疗牙，是根管治疗的重要准备工作。橡皮障系统由橡皮布、橡皮障夹、橡皮障支架、打孔器、橡皮障夹钳及辅助器材组成。应用橡皮障不仅能够获得干燥、
清洁和无菌的治疗区，预防患者的误吞、误吸，避免软组织受伤和化学物质损伤粘膜，减少口镜雾化，并能够通过隔离术区使治疗区一目了然，提高治疗可视性和效率。
2.超声治疗系统
超声技术是现代根管治疗技术中的一种重要手段和方法。超声工作尖具有高能量的超声震荡，切割效率高。超声技术在寻找去除钙化物，根管清洗及成型，根管充填，去除根充物、根管内异物及牙髓外科手术多方面均有广泛的应用[2]。
3.显微器械
因口腔术区小，手术显微镜下进行根管定位、清理、成形和充填时需要有灵巧的器械辅助操作，以保证可视区的范围和清晰度。随着手术显微镜系统的不断完善，相应显微器械研发速度也与之俱进，如微型手机及车针、面反射口镜、不同直径的显微口镜、根管口探针（DG16）、显微根管锉、显微吸引器、显微冲洗器、显微根尖外科器械等（超声倒预备及倒充填工作尖，MTA输送器，显微倒充填口镜及充填器）。显微器械体积小、设计巧妙， 能更加便捷有效的达成操作目的。
四、显微根管治疗技术的临床应用
显微根管治疗术可应用于常规根管治疗、复杂根管系统的根管治疗、根管再治疗及根管治疗并发症的处理和根尖外科手术等。特别是以往根管遗漏、根管钙化、根管台阶、根管断针、侧壁穿孔等复杂情况在手术显微镜系统辅助下多数可以得到良好的解决[3,4]。
1.常规根管治疗
在根管治疗,尤其是后牙根管治疗时，即使患者配合良好、患牙根管系统简单，也会因为不良的角度和视线给医生操作带来很多烦恼。常规利用显微镜辅助治疗能够清晰、迅速、舒适地观察到根管细微结构，提高根管的清洁和预备成形效果，提高根管充填质量，直观准确把握整个治疗过程，轻松提高治疗效率。
2.寻找遗漏根管和疏通钙化根管
根管遗漏及根管钙化不通导致污染物残留是根管治疗失败的常见原因之一。肉眼和低倍放大条件下,很难准确发现隐匿根管或根管钙化点,传统使用根管锉或机用扩孔钻等尖锐器械沿牙长轴方向“盲法”探查、疏通根管的方法容易出现髓室底穿孔、根管偏移、台阶、根管壁侧穿等并发症，成功率较低。手术显微镜的局部放大和照明作用，是帮助寻找、疏通隐藏或遗漏的根管有利条件。容易遗漏根管的根管大多细小而隐蔽,或是根管口钙化或是位置深在。临床上易发生遗漏的是上颌磨牙近中第2颊根(M B2)及近中第三颊根管(M B3)，上颌前磨牙的第二颊根，下颌切牙的第二根管，下颌磨牙的第四或第五根管。显微镜比在肉眼和外科放大镜下更容易区别钙化根管口和周围的牙本质,更容易发现小的根管口[5]。修复性和继发性牙本质的颜色较暗，质地较软，正常牙本质多呈淡黄褐色，术者可以通过颜色细微的不同鉴别牙本质和钙化物质，从而进行准确切削，降低治疗风险。
当根管中上段完全钙化、无法直接探查到根管时,可以先使用小号球钻或超声工作尖去除可疑点处1-2m m深的钙化组织,再用DG16根管探针或8#、10#手用K锉探查根管口及上段根管,确定根管方向,用根管锉沿根管方向小幅度上下提拉去除钙化组织,逐步深入至根管中段。在寻找和疏通根管过程中可插入牙胶尖等阻射物辅助定为方向和深度。疏通根管中上段后，可辅以EDTA，使用8#或10#手用K锉反复扩通根管下段直至根尖部。
对于根尖1/3弯曲钙化的根管,先用超声器械或机用扩孔钻消除牙本质领,建立直线通路，初步预备根管中上段后辅以EDTA,使用8#或10#手动锉探寻预备根管。值得注意的是，若根管已钙化封闭，并且根尖周组织没有异常，并不需要强行疏通根管。
3.取根管内充填物
根管治疗后患牙感染仍旧持续或再次出现感染症状时需去除原充填物，进行根管再治疗。彻底去除根管内充填材料是根管再治疗难点，尤其是经过“良好”塑化和牙胶充填过的根管。随着现代根管治疗技术的发展，去除根管充填物的技术方法也在不断丰富和完善，通过使用各种根管锉系统、有机溶剂、超声器械等现代技术，根管再治疗时清洁效率越来越好。
根管内充填物或硬、或韧、或粘，用手动器械无法全部取出，但是多与根管牙本质色相差较大，如塑化剂为红褐色，牙胶为粉红色，而牙本质为淡黄色。显微镜下可清楚分辨二者，用超声器械和旋转Ni-Ti器械，配合有机溶剂可安全有效去除，完善根管治疗。使用根管显微镜还有助于发现根管壁上的材料碎屑，临床应用时能够更彻底清除根管内充填物。
4.根管内折断器械的取出
器械折断于根管内是根管治疗主要并发症之一，有效取出根管内折断器械可提高根管治疗的临床疗效。传统方法取出率低，并且容易发生侧穿或将折断器械推向根尖更深处。手术显微镜在折断器械取出过程中能提供良好的视野,充分暴露折断器械，是根管内折断器械顺利取出的必要条件。显微镜辅助超声技术能安全、有效取出大部分折断器械，是目前最常用的折断器械取出方法[7，8]。首先，术前要通过研读X线片对折断器械的类型、位置、长度和根管的弯曲度、厚度进行判断，以初步评估取出根管内折断器械的可行性及预后。在手术显微镜下,建立直线通道至折断器械冠方,使用超声器械逐步去除折断器械四周的牙本质,游离折断器械的中上部,使折断器械上段与根管壁间有一定的间隙。在此过程中要尽可能少磨除过多牙本质，防止降低牙体的抗折强度,造成根管壁的穿孔。当逆时针围绕折断器械振动时,多数情况下折断器械会逐渐松动,随冲洗液漂出弹出[9]。
A:术前X线根尖片 B:术前CBCT定位折断器械位置 C:显微镜下寻找折断器械 D:显微镜下隐裂纹清晰可见 E:术后X线根尖片 F:一年后复查X线根尖片
5.修补穿孔
因龋坏、牙根吸收或医源性造成的根管壁穿孔以及根尖偏移,可导致牙周组织的炎症和牙周附着丧失，预后较差。对于根管壁穿孔的患牙，传统使用外科方法修补或直接拔除，保存率低。
A：根管唇侧穿孔，牙胶尖于穿孔处超填，根尖及近中侧方有骨密度减低
影像 B：根管显微镜辅助下取出牙胶尖 C：MTA修补侧穿孔 D：根管部分
充填 E：2月后根管及冠方充填 F：8个月后复查X线片可见暗影区减小
而在手术显微镜下术者可以对根管壁穿孔的位置、大小及形态等多个方面进行仔细的定位和评价。对于根管穿孔的病例，新鲜的穿孔要即刻修补,陈旧的穿孔用超声器械对局部进行清洁和预备,Ca(OH)2封药一周后再进行修补。治疗中在建立直线通路后，显微镜下先用输送器准确放置修补材料，加压压实后充填，拍摄x线片，确认形成良好的根尖屏障，再对剩余根管进行常规充填，这方法可明显提高根管壁穿孔非手术治疗的成功率[10]。M TA是近年来逐渐被广泛用于根管穿孔修补及根尖封闭的材料。M TA具有良好的封闭性、生物相容性，不溶于血液及组织液，并且具有x线阻射性，是一种较理想的根尖倒充填材料。显微镜下使用MTA修补根管壁穿孔，患牙治疗成功率可达86%[11、12]。
6.显微根尖外科手术
尽管现代根管治疗技术让大多数牙髓病和根尖周病的患牙得以治愈，但仍有部分患牙根管治疗失败或不适合做根管治疗。对于这些患牙，必要时可以选择根尖外科手术进行治疗。传统的根尖外科手术由于操作视野不清，器械使用不当，高发的术后反应等常以失败告终。而在显微镜和超声设备的辅助下，根尖外科手术中术者可较快的定位、识别根尖，清晰分辨出牙根表面细微的解剖结构,从而最小限度的减少创区，并进行最小范围的根尖预备和精确的根尖倒充填，因此根尖外科成功率大大提高[13]。
在进行根尖外科手术前，首先要结合X线片在显微镜下探查和处理可能的病因:如根纵裂、遗漏根管、遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填。根尖手术时，要尽可能垂直牙根切除根尖3m m，运用超声进行根尖倒预备3m m～4m m后使用输送器将修补材料放置根尖区并压实。因根尖外科手术耗时耗力，并且治疗效果需长期观察，在治疗前需同患者进行充分沟通。
A:根尖切除 B:超声根尖倒预备 C:根尖倒充填 D:显微缝合
参考文献
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来源于宇森医疗
