烤瓷修复协议书
医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有情况。
我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。
医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm 厚骨质。有时需要使用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些刺痛，保持口腔卫生费时等。
医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。
我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能
是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。
我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我的牙齿 实施包括牙体预备在内的牙科手术。我同意所选择的麻醉类
型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X 线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。
烤瓷牙修复的程序和风险已由 医生向我解释。
日期▁▁ 病人▁▁ 证人▁▁
同意书拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗；
根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作) 。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外 口2．损伤血管，出血不止 口3．损伤神经
口4．损伤牙齿 口5．上颌窦穿孔 口6．诱发全身并发症 口7．肿痛加重 口8．侧壁穿孔 口9．器械折断
口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．损伤涎腺导管 口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
口14．术后感染 口15．术后出血 口16．干槽症 口17．异物不适感 口16．牙龈炎 口17．牙齿龋坏
口18．牙体脆性变大，容易折断 口19．面部疤痕或畸形 口20．其他我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者▁▁法定监护人▁▁委托代理人▁▁签名▁▁
(需附有效证件复印件、授权文件)
同意书
拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口4. 根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作) 。
该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1．麻醉意外 口2．损伤血管，出血不止 口3．损伤神经
4．损伤牙齿 口5．上颌窦穿孔 口6．诱发全身并发症
7．肿痛加重 口8．侧壁穿孔 口9．器械折断
10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．损伤涎腺导管
13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近口14．术后感染 口15．术后出血
16．干槽症 口17．异物不适感 口18．牙龈炎 口19．牙齿龋坏
20．牙体脆性变大，容易折断 口21．面部疤痕或畸形 口22．其他
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者▁▁法定监护人▁▁委托代理人▁▁签名▁▁
(需附有效证件复印件、授权文件)
