作者：李晋芳，冯云霞，张蕾 山西医科大学口腔医院正畸科；石红霞，山西齿科医院
牙列拥挤是口腔正畸科最常见的错牙合畸形表现。一般来说，拥挤度超过8 mm的牙列重度拥挤，通常采用拔牙矫治，从而使牙弓与牙量长度相协调。但针对患者前牙重度拥挤，上牙合右侧尖牙完全唇侧错位，上颌骨发育不足，下前牙直立的病例，如果仍然采用惯用的拔牙矫治方案，会造成下牙列过度舌倾，软组织侧貌面型过凹等较不良后果。本文报道1例通过口外弓推磨牙向后装置增大牙弓长度，为前牙拥挤提供间隙从而避免了拔牙。
1、病例资料
1.1 临床资料
患者，女，年龄12岁，因虎牙不整齐，左侧咬颊黏膜，要求整牙。患者体健，无既往病史及牙齿正畸治疗史。
①口内检查：右侧磨牙关系偏近中，左侧磨牙关系偏远中，右侧尖牙无咬牙合接触关系，左侧尖牙为远中尖对尖关系。上牙弓拥挤度Ⅲ。，右上尖牙完全唇侧低位错牙合，左侧第一双尖牙区反牙合，上颌中线右偏2 mm，下颌中线左偏2 mm。上颌骨体后缩，上齿槽基骨欠丰满。上颌双侧智齿埋伏。
②颅面部软组织情况：上颌骨发育不足，凹面型侧貌，面部颏左偏2 mm。
③颞颌关节检查：双侧颞颌关节区无弹响压痛，开口度3横指，开口型↙。
④X线检查：全口曲面断层片显示，上下牙台四个象限均有智齿低位埋伏阻生；头颅定位侧位片测量分析结果见表1。
病例诊断为安氏Ⅲ类错雅，Ⅲ类矢状骨面型，垂直骨面形均角。
1.2病例分析、矫治目标及方案设计
根据表1结果分析可知，上颌骨发育不足（SNA77°，ANB-2°），齿槽方面，右上尖牙低位埋伏阻生，上前牙唇倾度偏大（U1-SN 115°），下前牙唇倾度偏小（L1-MP 86°，L1-NB 16°）上颌牙列重度拥挤（9 mm）。
软组织外貌分析：上颌面部凹陷，上唇组织发育不丰满。矫治目标：扩大上颌牙弓长度，解除上牙列拥挤，矫治左侧双尖牙区反覆盖，调整上下颌咬牙合关系。
矫治设计：
①方案一，拔除上下颌的四颗第一双尖牙，解除上颌重度拥挤，排齐整平上下牙列，调整上下颌中线一致，关闭拔牙间隙，精细调整尖牙，磨牙关系为中性。其缺点是：上颌发育不足，下前牙唇倾度小，影响侧貌，增加了关闭间隙的难度。
②方案二，拔除右上第二双尖牙，左侧后牙区邻面去釉提供2 mm左右间隙，为右上尖牙埋伏牙提供间隙，并调整上颌中线。优点：拔牙少，不影响侧貌突度。缺点：左后牙邻面去釉易发生食物嵌塞或龋坏。
③方案三，拔除右上第一双尖牙，牵引右上尖牙人牙列，排齐上下牙列，尽量通过邻间牵引调整磨牙及中线关系。优点：牙齿拔除少，损伤小。缺点：无足够空间调整咬牙合，不能保证中线完全调正。
④方案四，暂不拔牙，利用生长发育高峰，进行上颌骨前牵术，推磨牙向远中，从而不拔牙，为右上尖牙扩足间隙。缺点：周期长，费用高，需要患者良好的配合。后期拔除4颗智齿。征求患者家长意见，选择方案四，暂不拔牙矫治法。
1.3矫治过程与结果
1.3.1矫治步骤
①矫治1—4个月，全口直丝弓自锁托槽（JAPAN TOMY公司生产的KP型自锁托槽）固定矫治。上颌双侧第一磨牙黏带环，其余黏托槽。0.012，0.014镍钛丝排齐上下牙列，扩大上颌弓丝宽度，解除左侧第一双尖牙区反覆盖。采用350-400 g牵引力，口外弓推磨牙向后，嘱咐患者每天佩戴12 h，但患者一直未能良好佩戴。
②矫治5—8个月，右上尖牙完全唇侧错位萌出后其临床冠中心黏自锁托槽，0.012镍钛丝完全入槽欲将唇侧错位的右上尖牙排人上牙列，但其拥挤度为9 mm。经患者认真佩戴口外弓推磨牙向后，解除上牙列拥挤。同时使右上尖牙基本纳入上牙列。
③矫治9—13个月，停止口外弓佩戴，更换方形镍钛矫治弓丝。精细调整上下牙扭转，调整尖牙磨牙关系及上下牙台中线。征求家长意见拆除矫治器，嘱咐患者佩戴保持器两年以上，定期复诊。
1.3.2矫治结果
矫治结束后，患者上下牙合牙列整齐，前牙覆牙合、覆盖正常，上下中线居中一致，双侧磨牙、尖牙均达中性关系。X线全景片显示牙根发育及倾斜度正常，头颅侧位片显示上颌齿槽骨得到进一步发育，上颌骨突度达到正常值（见表1，图1，2）。软组织正面外貌改善显著，面部左右对称无偏斜。
2、讨论
虽然患者前牙重度拥挤，右上尖牙完全唇侧错位，但其上颌骨发育不足，下前牙唇倾度小，并且处于生长发育高峰期，还需慎重拔牙。因此本病例考虑利用各种推磨牙向后装置为前牙拥挤提供间隙，但由于上颌第二磨牙的萌出，增大了推磨牙向后的阻力。
该患者处于生长发育高峰期，为达到单纯推磨牙向后的效果，本病例口外弓牵引力控制在350—400g左右，牵引时间每日12 h，口外弓佩戴2个月，既不会抑制上颌骨正常生长发育，又能为患者重度拥挤的牙列提供间隙，通过口外弓使双侧磨牙各推向后2mm。该患者矫治前上颌中线右偏2 mm，下颌中线左偏2 mm，上下中线相差4 mm，调整咬合过程中，左侧上颌牙列从切牙始整体后移2 mm，纠正上颌中线偏斜，下颌向右侧旋转2 mm，从而使其上下颌中线居中并一致，阻断了患者颌骨发育偏斜，同时促进了上齿槽进一步发育。
矫治结束后，SNA角增加3°，ANB角达到正常范围。通过矫治，使骨性Ⅲ类患者达到正常的I类骨生长型指标。近年来国内外学者对自锁托槽矫治轻中度拥挤的研究比较多。
有学者研究证实，用自锁托槽矫治系统能够显著增加上颌牙弓宽度和牙弓周长。李学英使用自锁托槽或传统结扎式托槽非拔牙矫治轻中度拥挤时，自锁托槽矫治器较传统矫治器使牙弓增宽的宽度更大，对解除拥挤的作用更为明显。唐国华等利用Damon自锁托槽矫治器非拔牙治疗牙列拥挤的临床实验，证实牙列拥挤的解除是通过牙弓宽度的增加实现的。针对患者前牙唇倾度偏大、重度拥挤，本病例利用自锁托槽矫治器矫治的方法，有力地扩大上牙弓，使上牙弓前中部宽度增加4 mm，配合口外弓推磨牙获得的4 mm间隙，保障右上尖牙顺利排入牙列；同时自锁托槽的应用，减少了矫治系统的摩擦力，降低矫治系统的反作用力，如使前牙唇倾度不会过度增加，扩大了不拔牙矫治的适应证范围。
来源：山西医科大学学报
