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II类洞复合树脂直接修复的常见问题之临床解决方案

Robert Lowe, DDS, FAGD, FICD, FADI, FACD

对于很多牙科患者来说，当后牙龋坏涉及到邻面的时候，复合树脂直接修复仍然是个普遍选择。

从技术上来看，牙科银汞合金属于一种让性非常好的材料，可以紧贴着成形片压紧，形成与邻牙的邻接。复合树脂与牙科银汞合金不同，对于牙医来说，正确的使用复合树脂修复材料完成II类洞的直接修复存在一些独特的挑战。

大多数临床牙医都非常了解复合树脂修复体的粘结、隔离和操作技巧，不过，II类洞的复合树脂充填过程中的某些步骤可能会给牙医的操作带来一些困难，并可能导致最终的修复效果不够理想。

在这篇文章中，我们将讨论三个方面：邻面软组织的处理、塑造邻面形态和邻接、以及修复体的最后修整和抛光。

邻面牙龈组织的处理最常出现粘结失败的部位就是邻面龈缘，随着这个问题而来的一个问题就是在修复体需要修补的时候，如果不拆除整个修复体就无法进入这个部位进行修补。

正如Ron Jackson医生所说的，粘结的修复体的独特之处在于：修复体的边缘界面存在的小缺陷（龋坏或者微渗漏）往往可以通过去除受破坏的牙体组织而“重做”或者通过添加一点复合树脂修复材料来修补。

由于复合树脂修复材料能够与牙釉质和牙本质结合起来，因此发生继发龋后龋坏的大小通常比较局限。金属修复体就不是这样的，金属与牙体组织往往不能结合起来。不过，如果复合树脂修复体发生的问题位于邻面的龈缘或者线角，器械往往无法进入这个部位，就无法进行修补。

因此，在隔绝湿气或避免龈沟液污染的前提下做到直接修复体的龈缘精确适合和密封就至关重要了。

不过，不论出现了龈下水平的龋坏还是出现了牙龈炎症，在有血液存在的情况下，就很难做到用成形片封闭龈缘。

邻面形态和邻接

牙医常常面对的另一个挑战就是重新形成与邻牙的邻接，同时，在传统的成形片的限制下塑造正确的邻面形解剖态。

成形片的厚度和要修复的牙齿的牙周膜的压缩能力以及邻牙的牙周膜的压缩能力有时候会使得形成正确的邻接非常困难。

从解剖学来看，后牙的邻面靠近咬合面的部分是凸起的，靠近牙龈的部分是凹陷的，邻接区从颊舌向来看是椭圆形的，其顶端与边缘嵴的顶端相距大约1mm。

在牙齿邻接点往下朝向釉牙骨质界的地方，存在一个凹陷，这个凹陷用来容纳牙龈的龈乳头。

传统的成形片是用很薄、平整的金属片制作的，把要修复的牙齿环绕起来，用某种保持装置固定起来。

由于要修复的牙齿与邻牙之间隔着围绕成一圈的成形片，由于成形片的固有限制，因此，实际上后牙的邻面不可能重建自然的凸起/凹陷的解剖形态。

用椭圆形器械“塑形”或者“磨光”成形片可能有助于形成非解剖形态的邻接，可是只是成形片上的“变形”或者“凹痕”不可能形成完全自然的邻面轮廓。

没有正常牙齿轮廓的支持，龈乳头可能不能完全填满牙龈间隙，这样就会导致食物嵌塞，大量菌斑在此累积。由于树脂材料无法象银汞合金材料一样贴着成形片压紧，因此II类洞的复合树脂直接修复材料的充填会给牙医带来更多挑战，形成邻接非常困难。

复合树脂修复体的修整和抛光

直接复合树脂材料不能象银汞合金一样雕刻，尽管很多牙医希望如此, 不幸的是，这就意味着，大多数后牙复合树脂都是用牙钻雕刻的。

这不是修复体的修整和抛光。我们必须记住，牙尖形态是凸起的，凸起的旋转器械能够塑造出凹陷的表面，却无法雕刻出凸起的牙尖。

复合树脂的充填应该是分层充填的，在光固化之前就雕塑成适当的咬合面形态。修整和抛光步骤的目的是实现边缘的精确适合以及在咬合面做一些微小的调整。

橡皮轮打磨能够进一步磨光复合树脂修复体的表面，用边缘密封剂对器械接触不到的部位进行边缘密封。

病例报告

图1

的患者的3近中邻面存在一个邻面龋。用OptiDam (Kerr Hawe)隔离治疗区。龋坏很小，因此计划预备窝洞时尽可能保存牙体组织。

在去除龋坏组织、完成邻面和咬合面的洞形预备后，用橡皮障隔离治疗区，以备充填修复。图2

清晰的显示出在预备窝洞的过程中，邻面的牙龈组织受到了磨损，有明显的出血。

建议不要试图用水把出血“冲干净”后迅速放置好成形片。

即使您能够成功把把出血“冲干净”并上好成形片，血液也会渗透到预备好的区域，这样您就无法做到在没有污染的情况下完成酸蚀和涂牙本质粘结剂等步骤。

迅速并彻底控制邻面牙龈组织出血的一个好办法就是在出血部位涂上Expa-syl (Ker)，把一个干棉球把压上去，等待一两分钟（图3）

用气水混合物冲洗掉大部分Expa-syl，在牙龈组织上方留下少量Expa-syl，但是残留的Expa-syl应该在预备好的窝洞的龈缘以下（图4）

Expa-syl能够使牙龈组织偏离预备的边缘、控制出血，这样就有助于在不会污染充填区的情况下上好成形片。

需要使用成形片预备的II类洞也需要重塑边缘嵴、邻接、以及大部分的邻面。

复合树脂充填的目的就是尽量需要减少旋转器械塑形和修整的量，对于邻面而言尤其如此。

由于器械进入邻面区域受限，因此修复体的这个部位很难雕刻和塑形。这个部位的形态主要取决于成形片的形状及其放置的准确性。

在去除龋坏组织和旧的充填材料之后，评估窝洞预备的轮廓。如果邻接区仍然有部分残存，就不必去除这一部分组织。尽可能保存健康的、未受感染的牙体组织。

如果成形片无法通过残存的邻接区，可以使用细金刚砂条(DS25F, Komet USA)打磨一下。选择Composi-Tight 3D™成形片系统，这种成形片有助于塑造这个上颌第一磨牙的近中邻面解剖形态。

选择合适的成形片是与牙齿恢复解剖形态关系最大的一个问题，成形片的选择也会影响到邻面的宽度和高度。

邻面成形片放置好后，其高度不应该超过邻牙边缘嵴的高度。由于邻面的凸起形态，邻接点应该在边缘嵴顶点下大约1mm的位置。

用Composi-Tight成形片钳把挑选好的邻面成形片以正确的方向放在邻面。

用普通镊子放置成形片容易损坏成形片或者会令成形片弯曲，而Composi-Tight成形片钳则有助于准确放置成形片。

用Composi-Tight成形片钳把邻面成形片(Garrison Dental Solutions)放在14的近中邻面（图5）

只有成形片的方向正确、适合，才能做到准确放置成形片，即使在不容易进入的后牙区域。

下一步就是固定成形片的牙龈部分，用适当尺寸的楔子封闭预备的窝洞的边缘。

WedgeWand弹性楔子（图6）

WedgeWand弹性楔子的大小应该足够宽、能够支撑成形片的龈区把预备好的窝洞的边缘封闭起来，楔子的另一边应该能够坚固的顶在邻牙的表面。

放置楔子的时候，把楔子的杆弯曲成与柄成90度角。

这样弹性楔子就能够以适当的压力放好了，用不着使用镊子，用镊子放楔子往往比较不方便。一旦楔子以正确的方向放好，就可以旋转杆部放开楔子。

然后用 G-Ring 镊把软面™ 3D环放好。软面™ 3D环的脚部放在弹性楔子的两端，镊子松开3D环。

3D环能够施加力量，通过压迫牙周膜而把牙齿轻微分离。软面™ 3D环具有独特的衬垫，环绕邻牙的颊面和舌面的邻面部分，同时让邻面成形片和牙齿的凸出边缘精确配合（图7）。

一旦放好楔子和软面3D环，就可以开始充填复合树脂了。

采用15秒全酸蚀技术，用37％的磷酸酸蚀剂酸蚀牙釉质边缘10秒钟、牙本质表面5秒钟。

然后冲洗酸蚀剂最少15到20秒钟，确保完全去除酸蚀剂。然后吹干牙面，用AcQuaSeal 脱敏剂 (AcQuaMed Tech-nologies)处理牙面，形成一个适合粘结的湿润表面，利于HEMA渗透进入牙本质小管中。

然后在窝洞的所有表面涂上第5代粘结剂(Optibond Solo Plus, Kerr)。用轻柔的气流吹一下预备牙体表面的粘结剂的溶剂，然后光固化20秒。

第一层复合树脂用可流动的复合树脂(Revolution 2, Kerr)，厚度大约0.5 mm。

可流动的复合树脂能够流动到预备牙体表面不规则的区域，形成氧阻层，与随后充填的微混材料结合。

光固化20秒，下一步就是充填微混材料。

首先，用单一剂量的充填器，把第一层微混复合树脂(Premise, Kerr)充填到预备好的窝洞的邻面洞中。

用一端平滑的器械把复合树脂材料压入邻面成形片内侧的窝洞中。

第一层树脂的厚度应该不超过2mm。第一层树脂光固化后，充填第二层，第二层应该充填到邻接点的顶端，覆盖整个髓顶。

然后充填颊面和舌面的树脂层，用Goldstein Flexithin Mini 4 (Hu-Friedy)为修复体塑形。

用2号Keystone刷 (Patterson Den-tal)轻轻蘸一点树脂涂抹边缘，使得边缘的树脂平滑。

图8

显示了去掉成形片之前牙釉质层充填完成的修复体。

去掉弹性楔子和软面3D环，然后用Composi-Tight成形片钳去掉邻面成形片。

Composi-Tight™3D环能够把反光减小到最小。然后用Q-Finisher碳钢钻(Komet USA)进行修整和抛光。

一般来说，复合树脂修复体需要用三种不同粒度的三种不同钻来修整和抛光。可是，Q-Finisher的带蓝黄条的钻的刀刃结构与众不同，一个钻就能够完成两个钻的工作。

这种切割器械的独特横断面设计使得打磨后复合树脂和自然牙的表面能够获得非常好的效果。

必要时，用小而尖的(H134Q- 014) Q-Finisher对修复体的咬合面做细微的调整，在器械能够接触到的部位进行修复体边缘的精修和平整（图9）。

用超细白条精修钻(H134UF-014)对修复体表面调整过的部位进行精细的修整（图10）。

然后用Komet金刚砂复合树脂抛光钻（绿色抛光，灰色磨出光泽）对修复体表面进行抛光和精修。（图11）

一旦完成抛光，最后一步就是涂上表面封闭剂（Seal and Shine，Pulp-dent），在微米水平封闭和保护修复体边缘界面任何可能由于器械无法接触到而存在的细微缺陷要记住，探针最多能够“察觉”到30微米的边缘缝隙。而细菌的直径是1微米。封闭剂能够封闭这些细小缝隙。图12

显示了II类洞复合树脂修复体完成后的咬合面观。

结论

本文所介绍的技术：

1)在放置成形片之前用 Expa-syl (Kerr)控制邻面牙龈组织的出血;

2)用邻面成形片(Composi-Tight 3-D, Wedge- Wand, Garrison Dental So-lutions)和纳米微混复合树脂(Premise, Kerr)塑造邻面的精确解剖形态;

3)用Q-Finisher,两钻复合树脂修整系统(Komet USA) 对修复体进行修整，用金刚砂复合树脂抛光钻 (Komet USA)进行抛光和边缘精修，这样不会破坏咬合面的解剖形态。修复体重建了邻面的自然解剖轮廓，与邻牙形成了可预见的椭圆形的邻接。修复体的咬合面和邻面形态正确、自然，这个“隐形修复体”能够为患者服务很多年 。