[摘要] 根管治疗的目的是彻底清除根管内感染物质，并严密充填根管，从而预防或治愈根尖周病变。恒牙根尖区解剖结构复杂，形态多样的根尖孔、弯曲根管、侧副根管等会对根管治疗各步骤产生影响，增加治疗难度，影响治疗效果。本文就恒牙根尖区解剖结构对根管治疗影响的研究进展进行综述。
[关键词] 根尖区；解剖结构；根管治疗
根管系统解剖学结构的复杂性是根管感染难以清除的主要原因之一[1]，而靠近根尖端的根管由于位置较深，结构复杂，侧副根管高发，根尖孔形态多样，其感染清除和严密充填更为困难[2]。研究[3-4]表明，根管治疗过程中不易处理的部位易出现感染物残留，从而影响根管治疗疗效。
1，根尖区解剖结构对根管工作长度和工作宽度的影响
1.1 工作长度
目前确定根管工作长度的理论标志点为根尖狭窄区，即牙本质牙骨质界。但研究表明，并非所有牙根的根尖区都存在根尖狭窄区。Marceliano-Alves等[5]对169颗上颌第一磨牙的腭根进行显微CT扫描观察后发现，存在根尖狭窄区的仅有38%。并且，即使存在也并不都在牙本质牙骨质界处。唐晓琳等[6]对52颗恒牙根尖区进行观察发现，根尖狭窄区与牙本质牙骨质界相重合的比例仅为38.25%。根尖狭窄区的形态并非仅有环状狭窄，而是有多种形态，如单一狭窄、锥形狭窄、多个狭窄、平行延伸型等[7]，因此，以根尖狭窄区为标准的工作长度测量并不完全可靠。
X线片法通过冠部参考点至根尖顶点的距离来评估工作长度，但大多数恒牙的主根尖孔偏离牙根的根尖顶点，由于牙位、种族及研究方法不同，根尖孔与根尖顶点的重合率仅有5%~57%[5,8]，根尖孔到根尖顶点的距离常为0~2 mm，个别牙齿可达3~5 mm[9]，从而增加了确定工作长度的难度。根尖定位仪测量法通过识别根管内阻抗的变化来测量工作长度，但根尖孔的位置、直径、是否被破坏都是影响根尖定位仪对工作长度的准确测量的重要因素。Ding等[10]运用3种根尖定位仪（Root ZX、Raypex 5、Elements Apex Locator）测量356颗离体牙的工作长度，并用改良的固定测量仪器记录根尖定位仪测量到工作长度时锉尖所在的位置到根尖孔的距离，结果表明，根尖孔位于侧方的牙齿的工作长度短于根尖孔在根尖顶点的牙齿。根尖孔的直径也会影响根尖定位仪的测量结果。Ebrahim等[11]对36颗离体牙的实验结果表明，在根尖孔直径大于0.6 mm时，根尖定位仪（Root ZX、Foramatron D10、ApexNRG、Apit7）测量的准确性会受到影响。Herrera等[12]的研究结果表明，根尖孔直径大于0.7 mm时，Root ZX根尖定位仪的测量会受到影响。近期，他们[13]将10颗单根离体牙根尖孔直径扩大至0.6~1.0 mm，运用同种根尖定位仪进行测量，结果显示根尖孔直径为0.7~0.8 mm时，测量时需要选择较大的根管锉，使其在根尖区有紧缩感，可以保证一定的准确率，当根尖孔直径大于0.9 mm时，根尖定位仪很难准确测量工作长度，结果的不同与实验设计和设备、根尖定位仪的型号不同有一定关系。
造成根尖孔破坏的原因很多，常见的有多种原因导致的根尖外吸收、医源性根尖孔破坏等。程磊等[14]对30颗单根离体牙模型，在根尖孔完整和破坏的情况下运用根尖定位仪（Root ZX）分别测量其工作长度，发现根尖孔破坏、根尖狭窄丧失后，根尖孔大小对于根尖定位仪确定工作长度的准确性有显著影响。然而，Angerame等[15]运用2种根尖定位仪（Apit、Root ZX）测量64颗单根离体牙，研究其根尖破坏前与破坏后的工作长度，结果显示这两种根尖定位仪对于体外模拟正畸造成的根尖外吸收的牙齿根管工作长度的测量无明显影响。研究结果出现的不同可能与体外模拟根尖孔破坏的形式和方式不同、实验设备和材料不同有关。体外研究缺少统一标准，从而很难对不同实验的结果直接进行比较。
1.2 工作宽度
普遍应用的根管预备宽度标准为预备到比初尖锉大3个锉号，保证每个根管壁都能有足够清创量的前提条件是根管的横截面为圆形，然而其并非如此。Wu等[16]对180颗牙齿进行观察后发现，其根尖区根管横截面多为椭圆形，甚至长椭圆形，在距离根尖5 mm处长椭圆形发生率高达50%~92%。由于根管预备器械横截面常为圆形，其与最大直径处的根管壁可能只是刚刚接触或根本接触不到。Paqué等[17]发现，上颌磨牙初尖锉与根尖区根管的适合性较差，在距根尖1 mm处的横截面上，初尖锉所占根管面积低于40%。Wu等[18]研究发现，约75%的初尖锉只接触根尖区一侧的根管壁，另外25%的锉尖完全没有与根管壁接触；在90%的根管中，初尖锉的直径小于根管的短径。因此，初尖锉并不能精确地反映根尖直径，即使根管冠方敞开后初尖锉能更精确地测量根尖直径，也为根管的短径，目前临床上仍没有方法能够测量、评估根管的长径。韩怡等[19]对第一磨牙距根尖孔1 mm处根管直径与冠部预展后初尖锉尖端直径进行比较后发现，初尖锉尖端直径比距根尖孔1 mm处根管短径稍小，但差异无统计学意义，与根管长径之间的差异有统计学意义（除下颌第一磨牙近颊根和舌根管）。因此，以初尖锉为基线进行的根管机械预备、清创有可能是不完善的，根尖区工作宽度的确定尚待进一步研究。
2，根尖区解剖结构对根管冲洗的影响
气锁现象是指当液体进入末端密闭的毛细管时，总有气体栓塞于毛细管末端，使液体无法完全渗透[20]。恒牙根尖区解剖生理位置位于冲洗的末端，根管直径小、有弯曲，会由于气锁现象的存在而影响冲洗液的进入，降低根管冲洗的效果。Hsieh等[21]用单根离体牙进行实验，将冲洗针头置于距离根尖9 mm，发现冲洗液无法进入根尖区；距离根尖3 mm时，有少量进入根尖区。Sedgley等[22]研究发现，冲洗针头距离根尖1 mm时，冲洗液可到达工作长度且根尖区的细菌清除量明显增加，但这会增加冲洗液对根尖孔的冲击力，加大液体被挤出根尖孔的风险。
根尖区侧副根管高发，根尖区侧支根管的发生率显著高于根中、冠中1/3[2,23]，管间峡区在距离根尖3~4 mm较为多见[24]。前牙、前磨牙、磨牙中根尖Del ta的发生率分别高达12.2%~56.3%、15.5%~30.7%、11%~83.3%[25-26]。根尖区侧支根管、管间峡区等根管系统的不规则部位是器械达不到之处，占根管系统总表面积的35%以上[27]，成为感染持续存在的隐蔽场所，而且机械预备过程中切削下来的牙本质碎屑容易贴附嵌塞在其中，又成为细菌的藏匿之所，共同构成玷污层，进而阻碍冲洗液发挥作用[28-29]。Nair等[30]对根管治疗失败的患牙根尖部进行组织病理学检查后发现，88%的病例从根管的峡区、侧支等变异部位可检测到细菌，主要以生物膜存在。de Gregorio等[31]观察了冲洗液渗入模拟侧支根管的情况后发现，与超声和声波辅助根管冲洗的方式相比，传统注射器冲洗方式几乎无法观察到冲洗液进入侧支根管，17%的乙二胺四乙酸和5.25%的NaClO经典组合对侧支根管的渗透能力也较差。Adorno等[32]在体外比较了2种负压冲洗系统（EndoVac、iNP）和传统注射器冲洗的效果，发现这些系统都不能使模拟侧枝根管内有充足的冲洗液。虽然管间峡区的结构在空间上比纤细的侧支根管开敞，冲洗液能够少量进入其中，但经机械预备后，其内会存在厚厚的玷污层，大量的细菌镶嵌于牙本质泥中，进而阻碍冲洗液发挥作用，而NaClO不能去除牙本质泥，埋藏于其中的微生物及其代谢产物存留下来，造成根管持续感染。
3，根尖区解剖结构对根管充填的影响
研究[33]表明，根管治疗失败病例中约60%与不严密的根尖封闭有直接的联系，封闭性的缺陷会导致根尖微渗漏的增加。不同于根管充填术后的急性反应，微渗漏是一种累积效应，有可能会在术后半年或更长时间内出现。Gordon等[34]发现，近颊根距离根尖0.5 mm处牙胶充填率只有72%。Gillen等[35]对根管充填质量进行回顾分析发现，欠填造成的根管治疗失败的发生率高达40%~65%。Song等[1]分析了557例根管再治疗失败的非手术病例，发现其中因根管充填不严密、欠填、超填而导致治疗失败的概率分别为30.4%、14.2%和3%。根管充填技术的改进、充填材料的升级使得根管充填后的封闭性进一步增高，但根尖区的三维充填还尚难实现[36]。
根尖区侧支根管的充填一直是治疗的难点。Xu等[37]对93个根尖3 mm内的侧支根管进行显微CT观察，发现根尖区侧支根管直径均值为67 μm，长度平均786.6 μm，走形不规则。根管预备过程中产生的牙本质碎屑和残存的氢氧化钙类制剂还会堵塞侧支根管在根管内的开口，更加大了充填难度[3-4]。热牙胶垂直加压技术对于根管不规则区域有较好的充填效果，但对于根尖区的复杂结构，尤是以侧支根管为代表的管径较窄的区域，较少观察到牙胶充入。Venturi等[38]研究表明，热牙胶充填技术在距离根尖1、2 mm处的侧支根管充填比例只有8.3%~23.3%。
对于根尖区侧支根管是否需要全部充填仍存在争议。Barthel等[39]对53颗经过根管治疗的牙齿及其周围组织进行体外组织病理学观察，发现侧支根管发生率为100%，充填率为0，而根尖周炎的发生率为51%，因此认为未被充填的侧枝根管与根尖周炎的发生没有明显关系。Ricucci等[3]对根管治疗后的牙齿行组织病理学观察，其中148颗根管治疗成功的牙齿侧支根管的发生率为72%，而充填率只有21%，而且在根尖片中看到的侧支根管的充填影像，是充填材料和残留组织纠缠在一起的影像，并不是真正意义上的严密充填；该研究认为，即使材料填入侧支根管，还可能会对组织造成不必要的损伤，甚至导致周围炎症的发生。但Weine[40]研究发现，根尖区未充填的侧支根管可能引起根管治疗后疼痛。Nair[41]对持续性根尖周炎病因的研究结果显示，未充填的侧支根管是根尖周炎迁延不愈的原因之一。此外，Arnold等[42]报道了1例上颌磨牙持续性根尖周炎，在严格遵从根管治疗标准流程进行治疗后，1年半复查，X线片显示根尖周病变范围没有缩小反而有所增大，随后进行根尖手术，术后11个月复查，根尖周病变几乎完全愈合。根尖病损病理诊断为袋状囊肿，对根尖手术中的切除的根尖组织进行组织细菌学染色显示根尖区侧支根管清理、充填不完善是治疗失败的主要原因。Ricucci等[43]也报告了相似病例。现有的根管治疗技术难以充填侧支根管，对于侧支根管充填的相关研究多是运用模拟侧支根管进行观察[44]，其与实际情况存在一定差距，还需要更多的临床试验数据支持。
4，根尖区解剖结构对根管治疗并发症的影响
根尖区主根管的弯曲会增加根管治疗并发症的发生，如器械分离、根管台阶、根尖偏移、根管侧穿等。研究表明，恒牙根尖区主根管大多存在弯曲。Estrela等[45]对400颗第一、二磨牙共计1 200个根管观察测量，发现92.75%的根管在根尖1/3出现弯曲。张文等[46]对487颗下颌前牙进行近远中向及颊舌向X线片检查，发现下颌切牙弯曲部位靠近根尖，且颊舌向弯曲度大于近远中向。Ungerechts等[47]对挪威某牙学院1997—2006年完成的3 854例根管治疗病例进行分析后发现，有38例发生了器械分离，76.5%的器械分离于根尖1/3段。
Eleftheriadis等[48]对270个磨牙根管进行根管预备后观察，有105个（38.9%）根管根尖区出现台阶，其原因主要是根尖区根管弯曲。Freire等[49]通过切片法和显微CT观察30颗下颌磨牙根管预备后根尖的偏移情况，结果表明，距离根尖3.5 mm的根管较其他位置更易出现根尖偏移。
综上所述，恒牙根尖区复杂的解剖结构降低了根管机械、化学预备的效果，增加了根管三维充填的难度和根管治疗并发症的发生率[29,41,50-57]。为了更好地清除根尖区主根管、侧支根管、管间峡区等结构内的感染物质，需要不断改进根管预备及冲洗的器械、材料和方法。同时，期待新的根管充填材料或方法能将细小、不规则的根尖区根管进行有效充填。因此，有效清除根尖区感染和严密充填根管系统仍需进一步研究。
来源：原创 黄晓想，侯本祥等 国际口腔医学杂志
