随着生活水平的提高，医师“爱伤意识”的发展，微创的理念越来越受到医患双方的重视。口腔材料和技术，特别是粘接技术和全瓷材料的发展, 使微创修复理念的实现成为可能。

什么是微创修复？

2006年微创牙科世界大会（The World Congress of Minimally Invasive Dentistry）将“微创牙科”定义为：通过最小的组织损伤来预防疾病的发生并阻断疾病的发展，从而恢复口腔组织的健康、功能和美观。随着生活水平的提高，医师“爱伤意识”的发展，微创的理念越来越受到医患双方的重视。

由于可能增加基牙应力，在获得固位的同时削弱或破坏基牙的抗力结构，传统的箱型、针道、轴沟等宏观辅助固位形的应用正在受到挑战；越来越多的全瓷修复设计考虑的是如何增加基牙的抗力？如何通过保存釉质来获得更好的粘接固位并提高修复体的抗折强度？口腔材料和技术，特别是粘接技术和全瓷材料的发展, 使微创修复理念的实现成为可能。

在为患者制定治疗计划时，医师除了要考虑近期治疗的效果，还要综合患者的年龄、全身情况、社会因素等考虑治疗计划的远期效果及可持续性。因此，在治疗计划中应用微创理念就显得尤为重要，其核心就是最大限度地保存健康牙体组织和抗力结构。

后牙根管治疗后为什么需要修复治疗？

后牙根管治疗前，牙齿结构一般存在缺损，如龋损；加上根管治疗过程中为了获得根管治疗通路所进行的开髓揭顶，以及根管壁的切削都会导致牙齿本身结构的削弱，临床上出现基牙折断和劈裂的情况并不少见。因此，加强基牙抗力结构是根管治疗后后牙修复的主要目的，也是后牙修复设计的出发点。

后牙根管治疗后应选择何种间接修复类型？

目前后牙的间接修复类型至少有三种：嵌体、高嵌体和全冠。所谓嵌体就是嵌入牙体内部的间接修复体，不覆盖牙尖（图1）；高嵌体是指覆盖至少一个牙尖的间接修复体，并不一定嵌入牙体内部（图2）。全冠就是覆盖整个牙合面并包绕四周轴壁的间接修复体。

如果单纯从磨牙量的角度考虑，嵌体、高嵌体预备量要更少。但是体外研究表明嵌体并不能加强失髓牙的抗力结构［安妮（Annie J. St-Georges）等, 2003］，并且失髓牙嵌体修复后折裂模式多为不可修复的釉牙骨质界下或者是通过髓底中央的劈裂［克里斯蒂安（Christian hanning）, 2005］。

贝耶尔（Beier）等临床研究表明，嵌体、高嵌体修复失髓牙的失败率明显高于活髓牙（2012）；部分覆盖的修复体修复失髓牙的失败率（39%）比活髓牙（20.9%）高近一倍［万（Van Dijken）和哈塞尔鲁特（ Hasselrot），2010］。阿奎利诺（Aquilino）和卡普兰（Caplan）10年临床观察发现根管治疗后进行全冠修复的后牙存留率是没有进行全冠修复后牙的6倍（2002）。斯克伦森（Scrensen）和马丁诺夫（Martinoff ） 的综述发现，1000多例后牙全冠修复病例的成功率为：磨牙97.8%、前磨牙93.9%，而相应的冠内修复体（包括嵌体和充填等）分别约为：磨牙50%、前磨牙56%（1984）。

综上所述，如果从加强基牙抗力结构角度出发，不建议选择嵌体和覆盖部分牙尖的高嵌体，全冠和覆盖全部咬合面的高嵌体（前提是基牙釉质能够保证足够的粘接固位力）是 较好的后牙根管治疗后的修复方案。

后牙全冠修复如何做到微创？

边缘的放置

后牙全冠的边缘应该放在什么位置呢？除了有充填体或者缺损需要覆盖的情况，通常我们会把后牙全冠边缘放在龈上。但是问题又来了，放在龈上多少合适呢？1 mm、2 mm还是3 mm？对于牙龈健康的后牙和牙龈退缩的后牙，龈上1 mm概念一样吗？切削的牙齿结构的量一样吗？很显然并不一样。这样看来，我们常用来作为后牙全冠边缘位置参考的龈缘，并不是一个稳定的位置。

那么后牙全冠边缘到底应该以什么为参考？

我们先从全冠的定义说起，只有包绕轴面才叫全冠。那么全冠为什么要包绕轴面呢？到底包绕多少轴壁，对于固位是足够的？宾多（Bindl A）2005年比较＜3 mm的短预备体和≥3 mm的正常预备体之间的全冠固位力发现，短预备体的5年成功率约为：前磨牙92.9%、磨牙92.1%，常规预备体的5年成功率约为：前磨牙97.0%、磨牙94.6%。也就是说，保证3 mm左右的预备体高度基本就能保证全冠的固位了。

但是在后牙，特别是第二磨牙的远中，基牙的高度往往都不足3 mm，这时我们就要考虑到影响全冠固位的另一个因素---聚合度。帕克（Parker ）等的研究表明，对于一个颊舌径为10 mm的预备体，如果预备体的聚合度是5.8° ，预备体高度1 mm就能满足固位要求；如果是11.6°，2 mm就能满足固位要求；如果是17.4° ，3 mm就能满足固位要求（1993）。大多数医师预备的修复体的轴面聚合度约在15°~20°之间，因此，3 mm的预备高度能满足大部分医师后牙全冠机械固位的需要。

随着全瓷材料和粘接材料的发展，越来越多主要依靠微观机械嵌合的粘接修复开始出现，并且取得不错的效果，宏观的辅助固位形，如针道、轴沟等，很少或者几乎不再采用。阿内茨左（Arnetzl GV ）等 临床观察286个不包绕轴面的全瓷牙合贴面，93个月成功率为99.3%（2012）。也就是说，修复体可以不包绕轴壁，完全依靠粘接获得固位。粘接修复的出现为微创修复创造了更多的可能性。而微创修复又让保留更多的牙体组织（特别是釉质）成为可能，釉质的保留有利于获得更耐久的粘接，是粘接修复成功的关键。

综上所述，根据牙体预备后咬合面釉质的剩余面积，全冠包绕轴面的高度从0~3 mm不等，如果牙合面的釉质面积足够，例如只有一个开髓孔，不需要包绕轴壁；如果完全没有釉质，那么包绕3 mm高的轴壁也够了。如果介于两者之间，就可以根据剩余釉质的面积在0~3 mm这个范围确定全冠轴面需要包绕的高度，从而确定全冠边缘的位置。当然修复体边缘盖过缺损或者充填体的原则不变。

材料的选择

后牙全冠微创设计的另一个思路就是预备体的牙合面到对颌，以及预备体轴面到最终修复体轴面空间的设计，这都和修复体材料的选择有关。

全瓷材料按照是否含有硅基可分为玻璃陶瓷和非玻璃陶瓷，玻璃陶瓷按照强度又可分为低强度玻璃陶瓷和高强度玻璃陶瓷。这些材料的强度依次增加，但美观性依次下降。非玻璃陶瓷最常见的就是氧化锆。

后牙低强度玻璃陶瓷全解剖冠（单层冠，不加饰面瓷）的牙体预备要求是：咬合面1.5~2.5 mm，肩台1.0 mm。这预备量对于磨牙都已经太大，对于前磨牙就更加不可接受。全冠修复反而削弱了牙齿的结构？这和我们修复后牙失髓牙的初衷相违背。因此需要选择更高强度的玻璃陶瓷，例如二硅酸锂基玻璃陶瓷。

由于材料本身强度的增加，使得更多的牙齿组织得到保留，二硅酸锂基全解剖冠后牙牙体预备要求咬合面1~1.5 mm，肩台0.5~0.8 mm。有临床研究采用咬合面1~1.5 mm，刃状肩台，99颗后牙观察3年，仅有1颗失败［科尔泰利尼（Cortellini Det）等，2012］。

减少咬合面的预备量不单是保存了更多的牙体组织，咬合面釉质的保存对玻璃陶瓷的抗折能力也非常有帮助。笔者自2010年就开始采用全解剖高强度玻璃陶瓷进行微创后牙全冠修复，采用咬合面1~1.5 mm的厚度，0.5 mm左右的浅凹形肩台，仅出现极个别修复体折断的病例。在后牙区特别是前磨牙区，使用高强度的玻璃陶瓷全解剖冠很好地平衡了美观、强度以及微创的需要。

对于一些后牙咬合力特别大（例如磨牙症患者）或者是临床冠特别短（例如第二磨牙的远中）的情况，就需要抗折强度更高且咬合面牙体磨除量更少的材料，氧化锆就成为了更合适的选择。

对于氧化锆对对颌牙的磨耗，现在大家的认知是磨耗的大小和氧化锆本身的硬度没有关系，只和修复体表面的粗糙度有关，因此建议大家做好氧化锆全解剖冠调牙合后的抛光。并且调牙合后采用物理抛光的方式比上釉对对颌牙的磨耗更小。当然目前氧化锆全解剖冠的美观性仍有待提高，因此在后牙的美学区（例如下颌第一磨牙），选择全解剖氧化锆还是高强度玻璃陶瓷全解剖冠还需要根据患者的美学要求决定。

综上所述，后牙根管治疗后的修复类型建议首选全冠修复。全冠颈部边缘的放置根据预备体咬合面釉质面积保留的多少和预备体的聚合度决定，在0~3 mm这个范围确定全冠轴面需要包绕的高度，从而确定全冠边缘的位置。

全冠材料应根据患者的美观要求选择：对于美观要求高的患者，建议选择高强度玻璃陶瓷全解剖冠；对于美观要求低的患者，建议选择氧化锆全解剖冠；对美观无要求的患者，建议选择贵金属全冠。从微创的角度，不建议后牙全冠选择低强度玻璃陶瓷全解剖冠和双层冠（内冠+饰面瓷）。

作者简介

杨坚， 博士，北京大学口腔医学院修复科主治医师，美国康涅狄格大学访问学者，师从国际牙科材料协会主席克利（Kelly）教授，主修全瓷材料和种植修复。在数字化微创美学修复方面具有丰富经验，临床病例获2015年日本国际修复学会议最佳奖，曾多次应邀参加国、内外美学修复会议发言。临床专业特长：数字化微创美学修复；复杂病例治疗设计；种植修复。

来源：原创 中国医学论坛报今日口腔