患者，女，58岁。2014 年9月27日意外撞到打开的冰箱门上。第二天在其家庭牙医处就诊。12牙冠折，患者将折断的牙冠部分带过来。
1.家庭牙医（2014年9月28日）
1.1 检查
无异常病史
外伤经过：
2014年9月27日大约18点钟，12牙位撞到打开的冰箱门；
唇部右侧轻微肿胀；
12牙冠折至龈缘处，患者保留了折断的牙冠。
口外检查：
上唇右侧软组织轻微肿胀；
无骨和颞下颌关节创伤，无神经暴露口；
12牙冠折断段（金属烤瓷冠，冠内是折断的牙本质和金属桩）。
口内检查：
12牙在釉牙骨质界区域水平冠折（折断面中间带有根桩段）；
敏感性测试阴性，无叩诊敏感度，无松动度或者叩诊音；
无影像学检查。
1.2 转诊
转诊至英属哥伦比亚大学（UBC，University of British Columbia）的牙体牙髓病科，请求检查，制定治疗计划并实施治疗。
2.牙体牙髓病科，UBC（2014年10月6日）
2.1 检查
无异常病史
患者要求：“我希望能够再次微笑和说话，而且不会被察觉到我的牙齿折断和 缺失，因为在一家美容院工作需要面对客户。”
特殊病史：
12至22牙大约在12年前被修复治疗过，其中12牙在当时同期做过根管治疗；
9天前12牙冠折，一直未被治疗，并且暴露于口腔内。
口外检查：无病理性发现。
口内检查（图1至4）；
12至22牙的影像学检查（图5）；
轻度的水平向骨缺失；
11至22牙有冠修复体，一般性根尖关系；
折断的12牙牙冠段。
冠缺失
影像学检查：根尖和根中三分一段内的根管充填尚可（牙胶和根充糊剂），圆柱形根桩（钛）位于根上三分之一段，在根中三分之一可见X线阻射性材料（粘结剂）。
根尖周无病理性变化
根长度约15mm
2.2 12 牙诊断
冠折至龈缘下方，牙冠缺失；
该牙已行根管治疗术，根尖周无病理性变化；
牙周健康。
图1：外伤9天后的临床检查：12牙牙冠在釉牙骨质界水平处折断。部分折断面被牙龈覆盖，可以看到中央有折断的金属根桩（钛）。11和21牙由复合树脂贴面修复，22牙由金属烤瓷冠修复。
图2：外伤9天后的根管针对性检查（13-23 区域）。 [Tooth= 牙，Discoloration= 变色，Percsound=叩诊音，Bite test= 咬合检查，Perc horizontal= 水平叩诊敏感度，Perc vertical=垂直叩诊敏感度，Sens EPT= 牙髓电活力测试( 分度0–80)，Sens cold= 牙髓活力冷测试（例如二氧化碳雪），Sens warm= 牙髓活力热测试（例如热牙胶），Recession= 退缩，单位mm，Pocket depth= 袋深度，单位mm，Loosening=松动度(0–III 度)，Furcation=根分歧破坏(0–III 度)，Pain= 疼痛／不适，n= 正常，–= 阴性,+= 阳性，?= 未检查]
图3：外伤9天后的临床检查：12牙牙冠在釉牙骨质界水平处折断。部分折断面被牙龈覆盖，可以看到中央有折断的金属根桩（钛）。
图4：外伤9天后的临床检查：12牙牙冠在釉牙骨质界水平处折断。在使用牙龈收缩线后可以评估整个断面。
图5：外伤9天后的影像学检查：12牙牙冠在釉牙骨质界水平处折断并且可以看到根管充填和一个折断的钛根桩。所有牙齿均显示轻度的水平向骨吸收，根尖周未发现异常。11至22牙牙冠被修复过。
3.对该病例产生的疑问
如何判断12牙的预后？
可以向患者提出哪些治疗方案，以恢复功能和美观性？
如果保留12牙，如何才能进行治疗？
4.如何判断12牙的预后？
一个成功的治疗计划和治疗实施的先决条件是，需要精确地分析损伤模式。这里可参考ZEPAG模式（表1）1。
表1：按照ZEPAG 模式描述受伤的12牙。
由于很多损伤情况复杂，对预后的评估往往很困难，因此可以按照Filippi等人2 的评分方法来辅助指导。针对每一组织结构，根据其受损伤的严重程度，在0到5之间给予相应的分值。借助公式（最低值x剩余值之和）可以计算出损伤和预后指数，这个指数介于0到100之间。这些指数值只能被看作是一个粗略的指导（表2）。此外，还可以根据文献信息对预后做出评估。
需要折衷考虑12牙的预后，这主要受到可修复性问题和已经做过的牙髓治疗的影响（图6）。外伤分数也显示出该牙的评估值偏低（见表2）
表2：按照Filippi 等人2 损伤度和创伤分数的计算对单个组织进行评估，并借助公式（最低值x 剩余值之 和）评估受到外伤的12牙。
图6：外伤牙12的可视化预后描述。
5.为了重新恢复功能和美观性，可以为患者建议哪些治疗方法？
原则上存在两种治疗方法：保留牙齿或者用义齿修复（图7）。
图7：12牙的治疗选择。
5.1 保留牙齿和修复
由于断裂位置位于龈下且已经过根管治疗，因此无法对牙齿进行简单的修复。对于这颗牙齿来说，一个功能性的恢复是很重要的，因此有必要将剩余牙根的冠方部分暴露出来。对此可有几种不同的实施方案。
5.2 正畸牵引3， 4
通过强制性的正畸牵引（大约6至12周）能够使牙根冠向移位，这样可为修复提供足够的健康牙齿结构。建议：每周分离一次牙周纤维，以减少或者防止骨和软组织同时冠向位移。如果牙根、骨和软组织一起出现了冠向位移，则可通过牙周外科手术（骨减少和牙龈塑形）进行纠正。
这种方法的优点是，不会直接损伤牙周附着，而是平缓地牵引。缺点是费用高、时间长以及可能会需要牙周外科手术治疗。
5.3 外科牵引5
要用尽可能小的力轻轻地拔出牙根并再植回所需达到的牵引位置。这里要注意的是，尽可能少地因拔牙而造成牙周膜细胞的损伤，并尽可能短地减少牙槽嵴外的停留时间。理想的方式是，使用特殊的技术和工具轻柔地拔牙（例如：?gram-Technik,Zalex）。牙根再植后，用夹板固定2至6周（这个时间个性化地取决于牙槽窝与牙齿的不匹配程度）。
这种方法的优点是费用低且治疗持续时间短。缺点是存在潜在的牙周膜细胞损害风险，尤其是对于有较少弹性骨的老年患者以及没有创伤性松动牙齿的患者，这种方式会发展成替代性吸收（强制），进而造成牙齿丧失。
5.4 外科冠延长术4-6
通过牙周手术（去除部分牙槽骨和牙龈成形）暴露出一定量的牙根冠方部分。
这种方法的优点是费用低，并可以在同一次就诊中将预备体边缘暴露出来。缺点是，在前牙区会使龈缘看起来向根尖方向位移。这会损害红色美学效果，因此这种方法通常在可见的区域内（例如前牙）属于非适应证。
在上述这个病例中，是否在牙根冠方部分成功暴露后进行根管再治疗，还取决于根桩去除后的具体情况。由于根管充填未暴露于口腔环境内并且影像学检查未见根尖周炎症表现，因此没有必要做根管再治疗。但是，如果检查和探诊有迹象表明根尖处的根管充填质量差，则属于再治疗的适应证。再治疗要在牙齿修复（根桩、桩核和可能的修复体冠）前进行。如果进行再治疗，则在保留牙体硬组织的前提下小心仔细地取出折断的根桩和根尖部分的牙胶。术前要向患者交代，在取出根桩（应用超声工具）时会存在牙根纵折的风险。
由于冠部牙根的牙体硬组织少，因此要为重建牙冠结构加大根桩的固位面7， 8。牙齿的修复可采用直接方式也可选择间接方式。
5.5 直接复合树脂修复5
牙冠形态的恢复以粘接技术直接用复合树脂塑形完成。理想的方式是应该使用美学树脂（牙本质和牙釉质树脂材料）。
这种方法的优点是，在一次就诊中就可以完成，而且费用不高，无需在技工室制作一个间接修复体，仅需额外去除少量的牙体硬组织。缺点是，能够用于粘接的牙本质量少。在前牙区不利的剪切力以及牙本质粘接界面的长期下降会损害这种修复的长期预后。这种修复形式经讨论被作为半永久性的解决方案。
5.6 冠
冠的预备体边缘应尽可能地位于根尖向，整个一圈要环绕2mm的健康牙本质（箍效应）。出于稳定性的考虑，一圈牙本质的厚度（根桩和冠之间）应不低于1mm6，8。
这种方法的优点在于有健康牙本质的机械包绕（箍效应），这可以抵消前牙区不利的剪切应力并提高长期预后。但是由于侧切牙的牙根细，因此很难遵守所要求的牙体预备原则。该方法的缺点是，又进一步减少了牙体硬组织，而且费用和治疗复杂度都很高。
6.义齿修复
如果牙根不被直接用于恢复功能和美观性，那么就可以采取义齿修复形式。对此可以考虑两种方法。
6.1 保留牙根9-11
牙根可以保留在原处（牙根覆盖），以减少或者避免牙槽骨的美学损失。将牙根的冠方部分减少至骨水平处，然后人为覆盖。该方法在文献中主要被讨论与可摘义齿相关，主要用于保存牙槽骨，还未发现与固定义齿相关的报道，然而不排除在个别情况下使用该方法的文献存在。采用这种方法应当确保根管系统的消毒并用生物相容性材料在冠方密封（例如：MTA），这种材料要能够允许骨沉积12。一个完整的覆盖（冠向复位瓣、采用结缔组织移植的信封技术）是必要的，以防止根冠方牙本质部分和封闭根管的感染，并有利于牙本质表面的骨质“增生”。
该方法的优点是可以防止骨的垂直向和水平向吸收，并有利于在固定桥的桥体区域进行红色美学性塑形，而且费用上相对较低。其缺点是存在根管感染和远期根暴露的潜在危险，这可能需要在现有的固定修复情况下去除牙根。
6.2 去除牙根
这种拔除牙根然后用义齿修复的方式被视为是标准方法。
这种方法的优点是消除了可能的感染源；但缺点是会造成垂直向和水平向牙槽骨体积的丧失。虽然这种骨损失可以通过各种措施（例如：骨替代材料、膜、结缔组织移植）得到弥补，但也会增加治疗步骤和费用13，14。
作为修复用的义齿则可以有多种选择。
6.3 种植15
拔除的牙根可由骨内结合的种植体替代。在牙根拔除后可以即刻种植，也可延期种植。该方法的优点是不需要对邻牙进行牙体预备。如果在前牙区种植，则对修复的美学要求很高。对于一个长期的美学修复来说，如果牙齿直径小、骨量和牙龈质量差往往会带来很大的挑战。此外，种植修复的费用也相对很高。
6.4 传统固定桥
如果用固定桥修复缺失的12牙，则需要对作为基牙的13和11牙进行牙体预备。这种方法在牙齿拔除后或者极个别病例保留牙根（牙根覆盖）的情况下很容易进行。
其优点是具有良好可预测的长期预后16。但是在一些情况下，也很难达到好的红白美学结果。此外到目前为止，对作为基牙的邻牙进行或多或少的牙体预备（完全或者部分修复）被看作是一个很明显的缺点。
6.5 马里兰桥（单或者双翼板）
马里兰桥可以应用在牙根拔除后或者保留牙根（牙根覆盖）的情况下。常规采用金属翼板的双翼板式马里兰桥在长期研究中没有得到证明，这是因为牙齿自然的生理动度常常会导致不易被察觉的翼板松动，而且松动的翼板又会引起龋齿的发展，进而造成损害扩大和牙髓问题17。随着氧化锆在口腔中的应用，单翼板式马里兰桥已显示出一定的良好预后18，19。但是粘接失败会导致整个桥完全脱落。在对牙齿做重新处理后仍然可以再次粘接固定这个修复体桥。按照相同的原则，单翼板式马里兰桥可以在口内直接用纤维增强型复合材料制作或者采用粘接方式固定20，21。
这种方法的优点是仅对邻牙做少量必要的牙体预备（理想的情况是限制在牙釉质层）。适应证的确定要根据详尽的临床检查以及对咬合和关系的深入评估，这样才能确保长期的修复成功。缺点是，一旦粘接失败就可能造成修复体的损失。
7.在保留12牙根的前提下应该如何治疗？
为了暴露牙根冠段的一部分选择采用正畸牵引的方法，因为与外科牵引方法相比，它可以明显降低牙周膜细胞受到破坏的风险。而外科冠延长术因明显会损害红色美学效果而不宜采用。进行正畸牵引时，需要将牵引装置固定在根管内。
为了重新恢复牙齿的形态，需要一个根管桩以便更好地固位冠结构，但之前必须将原来的已折断的钛桩去除。在牵引牙根之前去除断桩，可以判断是否发生根纵折，确定牙根是否具有继续保留的价值。另外，冠方根管部分用于固位牵引环。由于牙齿的根部结构细，所以应该避免过度地使用超声工具和去除过多的牙体硬组织。因此，在去除断桩（大约6mm钛桩）时建议在放大术野和光照（例如：牙科手术显微镜或者放大镜并配有直接的光源）下进行，并使用金刚砂钻或者碳化钨钢钻在保护牙体硬组织的前提下去除（图8至10个）。根尖三分之一的牙胶保留至牵引结束，如必要则重新充填，并且操作在使用橡皮障充分隔湿后（牵引后）进行。用一层Cavit覆盖牙胶，以确保轻松进入根管的根尖部位（图11）。之后，以酸蚀粘接技术用牙本质粘合剂和Permaflow purple 将牵引环聚合固定在冠方的牙根部分。将一个稳定的方弓丝贴合并固定于两侧各两颗邻牙上，以实现根的轴向牵引。固定在根管内的牵引环通过连接在方弓丝上的弹性绞合丝加力（图12至图15）。然后将牙周纤维切断，以防止骨和软组织“共同”冠向位移。正畸加力可以每周通过更换新的弹性绞合丝来实现，同时在就诊时也要将牙周纤维切断。在大多数病例中，大约经过6至12 周之后都能达到足够的牵引距离，之后需要至少保持6周并且可能要做必要的牙周外科手术（去骨和牙龈成形）。
牙周手术愈合期后，去除牵引装置，如果需要则进行根管再治疗，然后用复合树脂粘接根桩并直接制作桩核。被修复的牙齿在保持期间通过一个粘接固定的钢丝来稳定，在成功保持后用修复体冠修复。
图8：在放置牙龈收缩线和橡皮障隔离12牙后的临床检查：采用联孔技术放置橡皮障。用Permaflow purple 封闭橡皮障周围并暂时固定于邻牙。在口腔显微镜下用金刚砂钻去除钛根桩。
图9：12牙的临床检查：完全去除钛根桩并暴露牙胶后的状况。
图10：12牙的影像学检查：完全去除钛根桩并暴露牙胶。
图11：12牙的临床检查：用一层Cavit 覆盖牙胶。保留出冠方4.5mm 深的余洞用于放置牵引器。
图12：12牙的临床检查：采用酸蚀粘接技术， 用牙本质粘合剂和Permaflow purple 在根管冠方段固定牵引环后的情况。
图13：12牙的临床检查：开始正畸牵引牙根。牵引环被用弹性绞合丝固定在方弓丝上。
图14：12牙的临床检查：正畸牵引牙根。方弓丝定位的原则是牙根要能在根轴向被牵引出
作者
ChristinaBerthold 博士
英属哥伦比亚大学牙体牙髓科
2151Wesbrook Mall
Vancouver,BC
V6T1Z3/ 加拿大
Universityof British Columbia
Departmentof Endodontics
德国埃尔朗根弗里德里希 - 亚历山大大学牙齿保存和牙周科1
Friedrich-AlexanderUniversit?t
Zahnklinik1 – Zahnerhaltung und Parodontologie
Glücksstraβe11
91054Erlangen/ 德国
稿源
本文摘自德国专业口腔杂志《Endodontie》，期刊 2014;23(4):439–447
文献
如需参考文献，请联系本刊编辑部
来源于世界牙科技术
