2016年1月15日

下颌姿势位

接着上一次的话题跟大家讲下颌姿势位与最大尖窝交错位这两个概念。在这之前要强调上次的内容：垂直距离。希望重视！因为垂直距离在临床中，尤其是修复中是一个非常重要的参数。比如说在全口总义齿或者固定修复中复杂的病例，或者要改变咬合的修复设计，或者全口合重建，都要用到垂直距离这个很重要的概念。

要想弄清楚垂直距离，首先要弄清楚下颌姿势位这样一个概念，下颌姿势位在上次的内容中也有提过。今天就要进一步清晰下颌姿势位这个概念。

下颌姿势位：当人直立或端坐，两眼平视前方，不咀嚼、不吞咽、不说话，上、下牙不接触时下颌所在的位置。

下颌姿势位还隐涵一个概念就是息止颌间隙，只要说到下颌姿势位大家切记不要忘记息止颌间隙这样一个概念。

下颌姿势位就是力的平衡的状态，说到平衡就是两种力，一个是粘弹力和肌张力，另外一个就是颌骨的重力。我们从这句话当中能看到里边有两个因素，一个肌肉的因素另一个是颌骨重力的因素

此时的状态上下牙齿均无接触，上、下牙之间从前向后有一个楔形间隙，这个间隙有一个特点，就是从后向前间隙逐渐变大的楔形间隙，我们称这个间隙为息止颌间隙。

影响下颌姿势位的因素再重温一下：

1.姿势

2.下颌骨重量

3.口颌肌功能状态

4.精神心理方面的因素

姿势：实际下颌和下颌骨的位置受人体姿势的影响是非常大的。所以在临床中应用概念时一定要把握好患者的这个姿势，一定要严格的嘱咐患者，要掌握好一个正确的姿势，否则这个参数取得就可能有偏差。

关于下颌骨重量就不多说了。

口颌肌功能状态：咀嚼肌的状态是松驰还是紧张，对采集下颌姿势位引导下的垂直距离影响是很大的，所以临床中一定要仔细检查患者的肌肉的状态是紧张还是松驰，在这点还是要学会甄别的。在临床中如何来判断患者的肌肉是松驰放松状态还是紧张状态？有几点可以参考。第一，观察，患者的肌肉处于放松还是紧张状态，这一点还是可以判断的。第二，临床的检查手法，建议把操作者的右手拇指和食指轻轻放在患者的颏部，然后嘱患者开闭口运动时，可以判定出患者的肌肉状态，可以体会到是放松还是拮抗状态。

精神心理方面的因素：关于患者的精神和心理因素可以与肌肉的功能状态一起来综合分析和判断。

之所以要一起重温这个基本概念，其目的是为了应用在临床当中。下颌姿势位的临床意义非常重要，上次已经提到过，还是要再一次强调，一定要弄清楚下颌姿势位这个概念。最终的目的是为了应用在确定咬合垂直距离上。

说到垂直距离，上次也提过，一种应用在全口总义齿上面，或者说是复杂的活动义齿修复当中，还有就是一些涉及改变咬合的复杂的修复或者全口重建等自然牙齿修复当中。

上周讲的垂直距离两种测量方法，一种是应用在全口总义齿上，在全口总义齿在面部的固定的参考点来测量垂直距离，在自然牙齿治疗修复方面测量的是CEJ这个概念。

CEJ，就是釉牙骨质界，在上颌中切牙与下颌中切牙之间的垂直距离。固定在左侧或右侧这样的垂直距离。有的医生会有疑问，在健康牙齿上CEJ是看不到的，其实也有医生在这点上是有疑问的，釉牙骨质界其实是在龈下的，测量数据上是有误差的（还有龈沟与上皮附着的距离），在健康牙齿上不要太校正，在健康牙齿上是一个参考数据。在牙龈萎缩上CEJ的测量是有意义的。

想确定垂直距离前提是在正确的下颌姿势位的前提下，才能真正采集到真正的垂直距离数据，是临床的下颌休息的位置，所以我们用CRP来描述它。

大家看这张图片，这就是要求患者的一种状态。

在确定下颌姿势位时，在临床下颌休息位时，肌肉的放松状态是重要的，但是实际上在临床中患者肌肉是不会放松的，我在临床中思考，在采集临床垂直距离这样的数据上是否会有很大的影响，尤其是复杂病例，它的代偿能力不是很好的病例中，肌肉的松驰状态对临床会有很大的影响。这里我在临床中想到一种方法，适合基层医生的一种方法就是颌板治疗。

在临床中来接受修复治疗的都有点口颌系统的问题，在这些人当中肌肉紧张的比例比较高的，而且在这些人当中，又有一些代偿能力不是很好的这样的患者，那么对于这个垂直距离的采集也许要求有比较高的，那么这个时候我们如何在临床当中能有一个可行的办法让患者的肌肉放松呢，我就想到了这样的一个治疗方法就是合板治疗。那么这几年我应用这个合板进行口合的治疗感觉效果还是比较好的。特别是有疼痛和肌肉面部紧张的患者，治疗还是比较明显的。

最大尖窝交错位这是一个很基本的概念。关于最大尖窝交错位在近几年的合学交流中出现的频率是非常高的，希望大家对它有个基本的了解。关于最大尖窝交错位就是下、下牙达到最广泛、最紧密的咬合接触，在这点上有怎么样的临床意义呢？

要知道绝大多数修复是希望患者的牙齿达到最良好的尖窝锁结关系，这实际上是临床追求的目标，而且这个位置是可以重复的。这样的位置关系也是稳定。

尖窝交错的关系，虽然是临床医生追求的目标，但是要清晰它的前提和真正内涵，这里这个概念是我今天最想跟大家交流的。

在过去传统的治疗中，我们讲最大尖窝交错的时候或者说尖窝锁结的咬合关系时往往忽略关节稳定，而且很多时候不考虑肌肉因素。再者，因为大多数患者牙齿有磨损或缺损，这时我们可能对牙齿的形态完整性有所忽略，如果我们对这些不考虑的话，很有可能会影响咬合关系的稳定，所以希望大家在临床检查时要有标准。标准是理想咬合关系。理想咬合关系有哪些标准，以后我们会拿出时间来讨论。

关于最大尖窝交错位还有一些同胞兄弟，有一些相关的概念。一个是IP，一个是正中合，习惯性咬合位，有不同的医生对这个概念有不同的叫法，希望大家对这些有个了解。

这四个概念中有个共性，没有考虑关节只讲牙齿，第三个CO有一点讲正中合位，有一点关节内涵在里面，只是习惯性说法是其它三种叫法，有很多医生提到CO时是延续以前的习惯性叫法。这点上还是要大家清晰些。

即使讲到最大尖窝交错位这样的概念，还是要大家清晰，什么样的最大尖窝交错位是稳定的，这点希望大家有点思考，譬如这张幻灯的咬合位置是我们想要的吗？

再看，这样的咬合关系是我们想要的吗？

希望大家对最大尖窝交错位这样的概念有一个自己的想法，也希望大家对这两个概念用于临床当中。合学的概念是比较枯燥的，也有医生提出怎么将这些概念用于临床中，希望大家能有一个主动的学习习惯，今晚与大家分享到这里，再次感谢大家。

注：文中（牙合）字以“合”字代替。

来源：权花淑合学普及ABC