后牙反合
本周和大家一同探讨后牙反合的概念，为什么我要把后牙反合这个概念单拿出来和大家分享呢？主要源于临床当中后牙反合的发生率是非常高的。
我们分析了解概念，最重要的还是运用在临床当中，就要关注在临床当中，什么样的情况是属于反合。
在这点我希望大家格外关注，因为我们每天面对各式各样的临床病例，那在这些复杂的病例当中，我们要如何甄别在这些病例当中，那些属于后牙反合。
刚才在概念当中，后牙反合往往是由于上颌牙弓狭窄导致的，那么下颌牙弓狭窄造成的，那么上颌牙弓狭窄在后牙有一个怎样的临床表现。这是我归纳的四点：
那么我们要想获得后牙反合的临床信息，那就离不开我们的临床检查手段，那么我们常用的临床检查手段都有那些呢：
第一个病例是关于单侧反合的临床表现。这个患者是我几年前接收的女性患者，她的职业是电台的播音主持，那大家看她口内的表现也应该能想到她的面型是怎样一个情况，下中线是往左偏斜的比较严重，大家是否能想到她面部的不对称呢？
从这个口内当中，可以看到他的前牙，左前方是一个明显的矢状向的不调，或者说是矢状向的反合，大家是否注意到他后牙的一些问题呢？
从右侧来看，她后牙是一种正常的覆合覆盖，左侧大家可以明显看到一种反合对刃，或者说覆合覆盖比较浅。
这是CBCT的截图，从这个截图当中，可以看到她的左侧第一磨牙是覆合覆盖比较浅的。不仅要注意观察牙齿的对位关系，也要关注到颌骨的横向不调。大家看右下图，这是我用绘图的方法做的牙齿的轮廓。这个位置实际上是下牙相对比较直立的位置，他原始的牙齿是偏向舌侧的，那么从这点来讲，下颌是由于基骨相对的宽大，或者是上颌相对的发育不足，导致的这样一个掩饰性的反应。当把下磨牙直立的时候就会更加清晰的看到上下牙的对位关系是对刃，或者是反合，这才是真正的表达。
和大家分享第二个病例。这是一位十一二岁的女孩子，她的主诉是牙齿不齐，想要给做正畸治疗。合面照片中上下颌弓是不匹配的。
在这种情况下，只单纯的做一个排齐，会发生那些情况？现在来分析颌弓形态，上颌的牙弓形态相对来说是尖圆型的，甚至可以看到一侧尖牙是阻萌的，另一侧是一个唇向的错位。双侧第一磨牙近中扭转合颊向倾斜，即腭尖下垂。下颌牙弓宽大。
再看这张幻灯，可以更加清晰的看到后牙，尤其是左侧磨牙的表现是一个非常明显的反合，上颌的前段也有一个非常明显的牙量骨量不调。
我相信我们群里面有很多的医生遇到这种情况一定要考虑牙齿这么拥挤，首先会考虑是不是要拔牙的矫正。
大家看小女孩的侧貌，有明显的下颌后缩，还有他的颏颈线并不是很漂亮，甚至可以隐约的看到口底是有一些膨隆的。那么大家能否想象到舌体是处在一个怎样的位置？
大家现在不妨自己做一个吞咽的动作，把手放在下颌下部，在做吞咽动作的时候，是否能感受到你的口底的升降，在做吞咽的瞬间，是否能感受到口底是向上升的？在放松的时候，或者说你的舌头没有顶到上颚部的时候，手能明显感受到口底的下垂?
我是想通过这样的方法来告诉大家一定要关注舌体的位置，其实舌体的不良位置会影响一系列的口颌问题。
大家看这张图片是否意识到我给他做治疗方法是有别于大家的?因为也许很多医生会想到直接拔牙矫正，我给这个小女孩做的就是一个上颌的扩弓。是因为我考虑到这个小女孩有一个颌骨的发育不足，也就是横向不足。那么趁她年龄还小，我给她做了一个横向的扩弓。
这种横向的扩弓，如果按照时间来讲可能分快速扩弓和普通扩弓。还有就是活动式的作用在牙齿上的扩弓，还有的就是直接作用在颌骨上的方法。由于近几年种植支抗钉的快速发展，其实通过种植钉来做临床治疗给我们医生带来了很多便利。这个小女孩我就是通过种植钉支抗来给她做一个横向的扩弓。
看左上的图片，树脂垫我中间是取下来一次，因为一次的扩弓量不够，等于是我把这个整个树脂垫取下来之后，把螺纹合上，在重新放在他的上颚，进行二次扩弓，所以说他的量是比较大的。即便如此，上下颌牙弓还是有不匹配的情况。
看这张图片，可以看到他前牙段可以看到一些散在的间隙，而且他的上颌的弓型也有明显的改善。
大家看这张图，已经能够看到上下颌弓相对于治疗前已经有了明显的改善，那么在看她的下颌弓，相对于他的上颌弓来讲是一个宽大的临床表现。也就是说他这个量还不是很够，但是上颌已经没办法在做扩弓了，还有一个问题来源于下颌牙弓横向发育过度。
在和大家分享第三个病例。
这是一个十二三岁的男孩子，他的主诉就是咬合关系不好，牙齿不齐要求矫正。大家看这张口内的照片，上下牙中线不齐。还有一个就是左右侧面观，有局部开合这个问题。给大家一个小提示，从正面观大家看他的上颌牙弓和下颌牙弓没有明显的不调，但是我们看他的合面观。
从咬合面观看，双侧上颌第一磨牙轻度的颊侧倾斜，前牙有唇倾的趋势。下颌弓型不对称，下颌牙弓相对于上颌牙弓来讲，是否是有这种偏宽大的趋势呢。
大家看X光影像，下颌后缩，上气道有一点偏狭窄。上气道偏狭窄，意味着什么呢？有没有考虑过他鼻子的一些问题呢？从软组织来看，鼻孔略微朝上。通过临床的问诊与检查，这个男孩子有慢性鼻炎，还有不良的吞咽习惯，就是在吞咽的时候舌体是靠下的，在做吞咽的瞬间，舌头会顺着双侧侧切牙和尖牙这个位置有一个挤压的动作，所以双侧侧切牙和尖牙的位置有一个明显的开合。其实这个男孩在做矫正的整个过程当中我一致给他纠正这个不良习惯。但是效果始终不是很明显。还有一个就是他的慢性鼻炎的问题也始终没有得到解决。鉴于这种情况，我也跟他妈妈从开始的时候就交代。我说他的这个慢性鼻炎和不良吞咽习惯这两个问题如果不能解决的话，那会影响矫正的最终疗效，再有一个就是后期复发的概率会比较高。因为我反复强调，甚至知情同意，所以他妈妈在这点上是比较能够接受的，但是也没有办法，第一个他也是比较宠这个孩子，另外一个他通过给孩子做治疗也没有明显的效果。所以他妈妈也是处于一个半放弃的状态，所以对矫正的效果也比较能够理解。
这是小男孩的侧貌观，大家同样也可以看到他有一个明显的下颌后缩。临床当中，遇到这种后牙段，无论是有牙齿的表现的也好，还是通过牙齿的表现能够看到他有颌骨的问题也好，总之遇到这类的病人，其实最好的一个办法就是做这个颌骨的横向扩弓。这一点是我几年前跟我的外籍老师在上海正畸年会上做的一个特别发言，专门讲到颌骨横向不调的发生率。据统计人群中由于颌骨横向不调引起的关节盘前移位的发生率有百分之七八十。所以自从那以后我们的这些听课的同学在临床上做横向扩弓的的比例有急速增长的情况。
牙弓横向不调在哪些方面会有一个相互的关联：
当然除了横向的问题之外，还有水平向的，由于髁突的问题，导致的颌骨的不对称。当然也有垂直向向的颌骨问题，比如说当关节发生不对称的盘前移位，或者说不同步的盘前移位，尤其是这个关节在发育期时出现的这样的问题，还会导致髁突的一个不对称发育，也会影响到颌骨的不对称发育，当然这个也会影响到面型。其实现在说到牙弓横向不调，那么下面提到的这几方面的问题之间他们是互相影响的，也就是说他们互为因果。合学就有这样一个复杂性。因某一个环节的一个问题，可能对口颌系统的其他方面都会带来连带反应，那么反过来他也会有这样一个进一步的互相影响。所以，这里边也就导致了我们临床各式各样额临川表现和发病机理。那我想这也让大家感觉合学难学的一个很重要的原因，就是他的这种个性化和他的这种复杂性。但是我还是希望各位医生能在复杂的因素当中寻找规律，能够更好地为病人做准确的诊断和治疗。
关于后牙反合的影响在这里跟自己强调几点：
那么关于这个横向不调，当然和我们今天提到的这个后牙反合实际上都是相通性，那么我在临床治疗有那些方法呢。第一个，首选就是扩弓，因为这个是一个比较简单易行又比较常规的方法。当然第二个还有正畸手段通过牙齿的移动来解决这个问题。还有最严重的情况我们只能手术。
今天就和大家分享到这里，也非常感谢大家白天在辛苦工作，晚上呢还能够和我一起共同学习，再次感谢大家。
注：文中（牙合）字均以“合”字代替！
来源：网络
