垂直阻生
如果患牙已完全萌出，根和骨阻力不大时，可分离牙龈后用牙挺直接拔除；如果患牙未完全萌出，存在较大软组织阻力时，可将患牙面及远中龈瓣切开、翻瓣，完全消除软组织阻力后再用牙挺拔除。将牙挺置于患牙近中，以牙槽突为支点，以楔力为主，逆时针向远中转动，使患牙获得向上后的脱位力。
如果患牙牙冠有较大的骨阻力时，须去除牙冠面全部骨质和远中部分骨质后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而导致根部骨阻力较大时，应用钻将患牙垂直分割成近、远中两瓣后分别拔除（图1）。对于低位、骨阻力大者应采用去骨、增隙、分根等联合方法。

近中阻生
对于邻牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙（近中部分位于第二磨牙牙冠外形高点或以上），多可直接挺出。操作时应压紧邻牙进行保护，如患牙牙冠下方有新月形（非炎症性骨吸收）或三角形（炎症性骨吸收）间隙存在时，则更有利于牙挺的插入和施力。
大多数近中阻生牙的邻牙阻力较大，为保证患牙牙冠及牙根有足够的脱位空间，须用钻将患牙分割成几部分。如患牙牙根阻力不大，使用近中分冠法解除邻牙阻力即可（图2）；如患牙牙根阻力较大，须在解除邻牙阻力的同时解除或减小患牙根部骨阻力，应使用正中分冠法，将患牙分成近中和远中两部分后再依次挺出（图3）。

水平阻生
高位水平阻生可采用正中分冠法拔除，先在患牙颊侧和远中增隙，用钻正中垂直切割牙冠至根分叉以下，将患牙分成近中和远中两部分，先挺出远中部分，再挺出近中部分，如果近中部分因邻牙阻挡不能被挺出，可在其釉牙骨质界处进行横断切割，将近中部分再切割成冠和根两部分，先取出冠部，再取出根部。
中、低位水平阻生通常邻牙阻力很大，首先须去除覆盖患牙牙冠的骨质，并在牙冠的颊侧及远中增隙以显露牙冠，再从牙冠最大周径处将其横断、分离，被分离的牙冠应上宽下窄，以利于取出。取出牙冠后再将其他部分挺出，如分离的牙冠无法整体取出，可再切割分块后取出，如牙根分叉较大时，须分根后依次拔除（图4）。

切口及翻瓣临床要点总结

下颌阻生第三磨牙的远中磨牙后垫区舌侧有一下颌血管分支经过，该分支通常不越过中线，舌神经位于阻生牙舌侧黏膜下，如果远中切口偏舌侧，可能会切断该血管而导致术中出血多，还可能损伤舌神经，因而远中手术切口一定要偏颊侧，基本上是第二磨牙颊侧牙龈沟切口的延伸。对局部存在感染的病例，应彻底冲洗盲袋，切开后还须对术区进一步冲洗。
组织瓣翻得越大，术后肿胀、出血越严重，因而翻瓣范围应适当，能保证足够的视野且不影响操作即可，切口长度以翻瓣后能适当暴露患牙颊侧和远中骨面即可；对于初学者，翻瓣设计要稍大，以免因技术不够熟练而引起过大损伤或因视野不够而导致患牙拔除困难。

去骨和分牙
去骨时先确定最小的去骨量，一般垂直阻生去骨或增隙须达牙冠外形高点以下；水平和近中阻生应达近中颊沟之下，以便分切牙冠；远中阻生至远中牙颈部以下，以便消除远中阻力。
使用外科专用切割手机和钻可最大限度地减少去骨量，并减少损伤，使用时要联合使用颊拉钩、吸引器，注意保护软组织，避免去骨过多或分切牙齿过深导致牙槽窝内滋养动脉损伤和神经损伤。
下颌阻生第三磨牙牙根是距离下颌管最近的牙根，牙根可在下颌管的上方及侧方，牙根与下颌管之间常有骨质相隔，但部分直接接触而无骨质间隔，如使用暴力挺牙或锤击增隙，可导致下颌管骨壁破坏使神经受损；如果用手机分切牙根或增隙不当也可造成切割钻对神经的直接损伤。近中和水平阻生的根尖向近中弯曲较多见，成为拔牙断根的主要原因；垂直阻生的根尖向远中弯曲多见。
由于局部温度高于47℃且超过30秒，可造成骨组织变性坏死，故切割时应注意喷水降温，使用提拉式切割方式，时切时停，同时及时更新切割钻，保持较高的切割效率。

拔除患牙
阻生牙颊侧骨板是产生骨阻力的主要部位，因而在其颊侧去骨、增隙既消除了主要骨阻力，又为使用牙挺创造了有利支点；由于舌侧骨板薄、弹性较大因而拔除患牙时大多向舌侧脱位，但若患牙与舌侧骨板粘连严重，拔除时易导致舌侧骨板骨折，因而若发现患牙牙根阻力不大，颊侧和远中骨阻力均已通过去骨、增隙的方法去除，而脱位阻力仍较大时，不可强行拔除，应考虑舌侧骨板是否与患牙发生粘连，对发生粘连的患牙可用钻从颊侧向舌侧切割牙冠，分块拔除即可避免发生舌侧骨板骨折；若患牙牙根与根尖骨折发生粘连，拔除牙根过程中易破坏下颌神经管骨壁，从而造成神经损伤，对与下颌神经管骨壁发生粘连的牙根可通过外科专用球钻直接磨除。
低位阻生牙意味着占据了下颌角骨质的大量空间，加之此区域颌骨骨质由厚变薄，且下颌骨体和下颌升支的方向不同，下颌骨体受力后应力向周边的传递受阻，因而使用牙挺时要防止暴力，以免导致下颌角骨折。
使用牙挺时应有稳定的支点，切莫滑脱刺伤软组织；取出患牙或牙碎片时应防止其落入口咽腔；出现断根时应根据术前X线片中根尖与下颌管的关系寻找根尖，也可加拍根尖片来判断位置，不可盲目操作，若断根无感染且长度小于3mm，无须拔除，但须征得患者同意并按期拍摄X线片检查。
如使用牙钳拔除患牙时，须用手托住、固定下颌，可增加器械的使用效率，亦可防止颞下颌关节韧带间接损伤或关节脱位导致的关节疼痛不适。固定下颌的方法是：术者在患者右前方时，用左手从前方托住颏部；当术者在患者右后方时，用左手从后方绕过患者下颌左侧托住颏部；若术者需要用左手牵拉口角或已翻开的组织瓣时，可由助手托住颏部。术者在用手指扶持颏部的同时，将拇指腹部压在下颌第二磨牙面上，同时拇指尖轻触患牙，这样在挺出患牙过程中，一方面可增加第二磨牙固位力，感觉其是否受力或受力大小；另一方面可感知患牙受力、移动情况和能否被挺出。

作者简介
胡开进，男，教授，主任医师，医学博士、博士后。第四军医大学口腔医院口腔外科主任。1993年至1996年在四川大学附属华西口腔医院（原华西医科大学）攻读博士学位，1996年至1998年在第四军医大学博士后流动站工作，毕业后留校工作至今，曾于2007年至2008年到美国的哈佛大学、南加州大学、加州大学洛杉矶分校等6所院校和2011年曾到日本对牙槽外科的临床、教学、科研进行参观学习。主要从事颞下颌关节疾病及口腔外科疾患的临床、教学和科研工作。现任国际牙医学院院士，中华口腔医学会牙槽外科学组组长，中华口腔医学会颞下颌关节及学专业委员会委员，中华口腔医学会颞下颌关节病学组委员，中华口腔医学会镇静镇痛专家组成员，全国光学专委会理事，全军激光医学专业委员会常务委员。

来源于牙医世家