开髓的目的是揭去髓室顶，清除冠髓，建立进入根管的直线入口，同时要保护健康的牙体组织，为根管治疗后的冠修复提供足够的固位形和抗力形。开髓不当常常会增加根管治疗后续步骤的难度，导致根管治疗失败。因此，恰当开髓是根管治疗最关键的步骤。
1、开髓不当主要表现
1.1 开髓不全
开髓口过小，髓室顶未揭全，髓室底和根管口未完全暴露（图1a）。
1.2 过度开髓
开髓口过大，揭去髓室顶后过度扩展，导致髓室底形成台阶，破坏了过多的冠部牙体组织，形成薄壁弱尖（图1b）。
1.3 髓室壁侧穿
开髓方向偏离牙长轴导致髓室侧壁穿孔，穿孔位置一般较高，位于牙槽嵴顶以上（图1c）。
1.4 髓室底破坏或穿孔
开髓过深破坏了髓室底的原始解剖形态，甚至导致髓室底穿通，损伤根分叉区牙周组织，常常与龈沟相通（图1d）。
2、开髓不当主要原因
2.1 不熟悉髓腔的解剖结构
不同牙位其髓腔解剖特点不同，因此进入其髓腔的开髓口设计也存在差异。开髓时如不熟悉各牙位髓腔的解剖形态，就难以设计合理的开髓口外形，导致开髓过程中上述操作失误的发生。
2.2 未考虑髓腔的生理病理变化
髓腔的形态非一成不变，年龄的增长、外界物理和化学刺激、龋损等都会引起髓腔形态的改变，如髓腔体积变小、髓室顶和底的距离减小、髓腔钙化阻塞根管口等，都会增加开髓难度（图2）。术前如检查不充分，未考虑髓腔的生理病理变化，并采取相应的治疗措施，常会导致在寻找根管口的过程中破坏髓室底，甚至出现穿孔。
3、开髓不当预防措施
3.1 熟悉髓腔的解剖结构
掌握髓腔的一般解剖特点和变异，并根据各牙位髓腔的解剖规律，设计合理的开髓外形，是建立理想入口的重要前提之一。具体需要做好以下几点。
3.1.1 据各牙位髓腔解剖特点设计开髓外形
术者治疗前需对患牙的髓腔形态进行预评估，根据所属牙位，联系其髓腔一般解剖规律，设计开髓位点和洞形，如上颌中切牙和侧切牙，开髓位点一般位于舌面隆突以上，舌面窝中央，洞形近似三角形；上颌前磨牙，开髓一般位于牙合面中央窝，呈椭圆形等（图3）［2］。
3.1.2 根据解剖变异修正开髓外形
各牙位髓腔形态除了一般普遍规律外，尚存在解剖变异，如上颌第一磨牙的开髓洞形一般位于牙合面近中，颊舌径长，近、远中径短的圆四边形。但是当存在近中颊根第二根管（MB2）时，开髓洞形需做相应修改，一般向近中稍作扩展，形成长斜方形或长菱形洞口（图4）［3］。当下颌第一前磨牙存在双根管或三根管时，开髓口需做适当颊舌向扩展，以便充分暴露根管口［4］。
3.1.3 其他解剖变异因素
当患牙在牙列中倾斜移位，开髓时需要根据牙移位的方向调整开髓方向，使洞壁尽量与牙长轴平行，防止侧壁穿孔（图5）。对于有全冠修复的患牙，因为其冠部解剖形态发生了变化，同时由于视野变小，也会增加开髓的难度，如有可能，最好拆除修复体再行治疗。
3.1.4 人种差异
人类不同的种族，其髓腔解剖存在差异。当患者来自不同的群体，术者开髓设计时需根据具体情况作相应的调整。
3.2 充分考虑髓腔的生理病理变化
髓腔的生理病理变化主要表现为增龄性改变和髓腔钙化。
3.2.1 髓腔增龄性变化
随年龄增加，髓腔体积、髓室底与髓室顶的距离会减小，髓角高度会降低，根管口的距离会增加（图6）［5］。
3.2.2 髓腔钙化
生理性或病理性刺激都会引起髓腔部分或全部钙化，部分钙化主要表现为髓石形成（图7）。
上述变化均会改变髓腔形态，增加开髓难度，如术前未能明确诊断，常常导致开髓过程中髓室底破坏或穿孔发生。预防的关键是：通过详细的术前检查，明确髓腔变化特点，评估治疗难度，采取相应开髓策略。
3.3 合理选择开髓器械
开髓需要的设备和器械主要有：手术显微镜、快慢手机、各种型号的钻针、DG-16 或CK-17探针、挖器、17 号探针、超声设备和各种工作尖等［1］。手术显微镜主要起到放大作用，为术者提供良好的视野。快机一般用在开髓过程中穿通髓室和洞壁修整，而慢机一般用于去龋以及与GG 钻联合使用建立进入根管的直线入口。不同型号的钻针切削特点和效率不同，如Endo Z 钻尖端无切削作用，安全，不会破坏髓室底，一般用于洞壁修整。金刚砂球钻切割力均匀，宜用于烤瓷全冠的初期去瓷，防止崩瓷。DG-16 或CK-17 探针尖端锐利，适用于髓腔和根管口的探查（图8）。挖器用于龋坏组织和髓腔内坏死牙髓的清除。17 号探针用于检查髓室顶是否被揭全。超声设备和各种工作尖一般用于髓腔的阻塞物如钙化组织的清除。
总之，术者需熟悉不同器械的特点和适用范围，根据具体情况加以选择，才能做到合理开髓，预防和减少操作失误的发生。
4、主要操作失误的处理
4.1 开髓不全
开髓不全常表现为开髓入口过小，髓顶未揭全，根管口未能充分暴露。为了明确诊断，首先应用三弯探针或17 号探针探查髓腔，如有勾住感，说明髓顶尚存，此时应根据患牙牙位重新设计开髓形态，并对洞形进行相应的扩展。然后用口镜观察髓底，如在不调整口镜方向情况下能同时观察到根管口，说明开髓恰当，否则，需进一步对洞壁进行修整。
4.2 过度开髓
过度开髓常表现为洞壁破坏严重，形成薄壁弱尖，髓室底扩展过多形成台阶。一般通过观察可以初步判断。处理方法只有根据牙冠缺损的程度以及牙位合理选择根管治疗后牙体修复方案。如前牙可以选择纤维桩、树脂核和烤瓷冠修复，后牙可以选择桩核冠或嵌体修复等方法。
4.3 髓室壁侧穿
髓室壁侧穿一般位于附着龈以上，与口腔相通。通过肉眼或显微镜观察可以明确诊断。处理方法是用玻璃离子或复合树脂进行穿孔修补，后期可以结合全冠进行修复，预后一般较好。如穿孔龈壁位于牙龈以下，建议冠延长以防止继发龋。
4.4 髓室底破坏或穿孔
通过肉眼或显微镜观察、X 线片检查、根管长度测定仪探测等可以明确诊断。髓室底破坏可以不进行特殊处理，而开髓意外导致的髓室底穿孔，应尽快用玻璃离子黏固粉、Super EBA、IRM、树脂封闭剂、复合树脂黏结材料、硫酸钙封闭剂、MTA 等修复材料对穿孔进行修补（图9）［6］。髓底穿孔一般与根分叉穿通，破坏根分叉区的牙周组织，常常与口腔相通，因此预后不佳，有研究表明，当髓室底穿孔波及根分叉时，其完全治愈率约为 30%［7］。穿孔部位、大小、时间、周围组织的健康状况以及修补材料的选择是影响髓底或侧壁穿孔疗效的主要因素。
来源：悦牙网
