“救死扶伤”是医生的天职，对于牙医来说，让一颗满是伤痛的牙齿因你的治疗重获新生，能在主人的嘴里顽强地多活十几年甚至几十年，说来是莫大的职业成就。那么，如何更好地拯救这些“伤员”呢？这些过来人的经验，你该听一听了。
01
根管治疗 PK 种植牙，谁胜？
过来人：别一上来就让患者拔牙，就算植进去了能长出新的吗？乖乖做个根管治疗好伐？
Liran Levin博士专门研究了天然牙和种植体的存活率，在一篇系统性回顾中提到：“种植体的存活率并不能超过那些得到恰当治疗的患病牙齿，这就提醒了我们，当要做出拔牙和种植修复替代的决定时要非常谨慎。”
种植顶尖学者Lang教授在给一封读者的信中写道：“过去认为种植牙有更好远期效果的观念已经被多个对照实验证明是错误的”，他呼吁大家回顾口腔医学中成功保存牙齿的历史发展，摈弃急于拔牙进行种植修复的想法，尽可能地保存天然牙列。
（图片说明：这些文献研究了大量的病例，并持续了较长的随访时间，结果表明只要患牙得到恰当的治疗，存活率5-8年的时间内都保持在九成以上。）
02
根管治疗难吗？
过来人：不难的话，外国的根管治疗最贵是跟你玩哪？
根管治疗的目的是对整个根管系统进行炎症和感染组织的彻底清除，并严密封填，还要尽量少的切割牙齿，但临床中，口腔环境细菌种类的多样性、牙髓组织环境的特殊性、根管系统解剖的复杂性及治疗方法的局限性，使得彻底清除根管系统感染的治疗困难重重。
（根管治疗的规范流程）
即使按照整个流程做下来，有时会发现根尖暗影没有消失反而增大了；有些根尖片上显示根尖质量很差的病例，牙齿使用得反而很好，没有根尖暗影也没有根尖症状；很多年前做的干髓和塑化治疗，功能行使得也很好。说明根管治疗的长期稳定性还要考虑冠方封闭、咬合因素、牙周因素和牙根自身抗力情况等。
03
开髓越小越好？
过来人：你小你牛？费力不讨好的事情你还干得挺来劲！
在2017年的文献中，Gabriela Rover通过研究解剖结构、大小、厚度相当的实验牙，得出结论“狭小开髓洞（CEC）要在同时使用超声挖槽和显微镜的情况下才能从上颌磨牙探查到与传统开髓洞（TEC）相近的根管数量，CEC出现更多腭根根管偏移，CEC和TEC在碎屑堆积和抗折强度上并无统计学的区别”。
（图片：狭小开髓洞CEC）
因此，追求过小洞型，对牙齿的抗力和预后没有额外帮助，反而会大大增加治疗难度，只是无意义地炫耀技巧。而且，如果术后计划进行牙尖保护修复（全冠或高嵌体），则无限制开髓洞大小的必要性。
但是，开髓洞一定要注意避免医源性感染，如在龋洞没去干净也没做封闭的情况下便从颌面开髓，会致使口水里的唾液、龋洞里的细菌随着预备的过程被带到根管深部，根管看上去很漂亮，长度也到位了，扩得也很粗，但病人可能一直有症状或过几年再次感染，最后可能只有拔牙的选择了。
04
镍钛锉是机械预备的“绝配”？
过来人：你还没用镍钛锉？要么是你技术太好，要么是你见识太少……
根管机械预备的目的：一是在不改变根管的原始弯曲度和长轴的情况下扩大根管，形成光滑连续的在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的倒圆锥形态，这就要求器械有最理想的弹性和最小的回复力；二是尽可能去除根管内及根管壁上的感染物质，便于随后的药物消毒及充填，这就要求器械有一定的切割能力和相应的宽度及维度。整个过程就是在安全、高效中寻找一个平衡。
所以，理想的镍钛器械，一是保证器械的安全——抗扭转，要求根管足够通畅，不要强行下去；抗疲劳，要求减少用锉的次数；二是保证牙齿的安全——不发生侧穿，偏移，台阶，希望器械越软越好，感染物尽量被带出而不是被推出。
Cheung教授和其学生Dr.Liu在2009年于香港大学对使用不锈钢锉和镍钛锉的大量过往病历做了研究，发现镍钛系统具有良好的弹性，可显著减少根管偏移的程度；更高的切割效率；更高的根尖愈合率（77% vs 60%）；更低的程序错误（19% vs 39%）。因此建议“缺乏经验的术者应该首选镍钛锉”。
05
根管冲洗可有可无？
过来人：迷信机械预备而忽视化学预备，奉劝你“回头是岸”呢！
机械预备无法到达的区域，需配合化学消毒，化学冲洗效率越高，机械预备的重要性越小，可保存越多的牙体组织，还可根据冲洗针头直接确定根尖孔预备尺寸（根尖尺寸的选择应以冲洗针头能达到1mm以内为主）。
但现在还没有任何一个冲洗能满足所有要求，最经典的还是以次氯酸为主，EDTA为根充前最后冲洗来辅助，弥补单个冲洗液的不足。
06
根管充填只能将就？
过来人：牙胶、普通糊剂的收缩你别再视而不见了！
根充的目的是防止冠部渗漏、封存根管内微生物、防止微生物向根尖外扩散。
传统糊剂基本都是疏水性，而根管内又无法达到完全干燥，因此最终影响糊剂固化；它们在固化过程中都会出现不同程度的收缩，而即使收缩只有0.1%，也给细菌微生物留下很大的生存空间。
生物陶瓷（BC）具有亲水性，固化后不会被吸收，反而会有0.2%的膨胀；可维持较高的PH值，抑菌性好；可以生成类似牙骨质和牙周膜的组织，与骨组织、牙本质完全结合；具有很好的流动性，可以很好地充填到管间狭区。因此，它成为用来修复、重建和替换身体病变和受损部位的理想材料。
07
微创是治疗的“金标准”？
过来人：重要的不是什么都拥有，而是你能实现的恰好在这儿~
正确的微创理念是指“从对牙齿的诊断到以最大程度保存健康牙本质为目的而进行的开髓洞制备、根管扩大和成形，也包括一切为避免牙拔除而选择的治疗，如根尖周手术和冠延长等。（James L. Gutmann）”
实现微创治疗需要配备很多辅助资源：
微创治疗的优势体现在：提高牙齿抗力；术前CBCT扫描，免去根管解剖探查，缩短操作时间；降低术后间接修复的必要性；提高存活率。
而它也有不可避免的局限性，如额外器械的需要；额外放射线暴露；对术者要求更高；影响根管冲洗效率，保持原根管弯曲度，提高治疗难度；患者开口度；易出现医源性错误，如器械分离、台阶和侧穿等。
所以，医生要根据实际情况，在微创理念的引导下，给予患者可实现的最佳治疗。
来源： KQ88口腔医学网
