学习目的

通过本病例的学习，读者应掌握根管治疗后疾病的治疗原则，并了解根管治疗失败的原因。

病史简介

患者，男，59岁。右下颌第一磨牙（46）曾行根管治疗；近日，46开始疼痛，随后颊侧黏膜肿胀，服用抗生素后急性症状缓解，转至牙髓专科医生处诊治。

否认全身系统性疾病。

需进一步了解哪些细节？

首先，了解早先进行根管治疗的时间和细节，有助于疾病的诊断和治疗计划的制订。例如，了解患牙1年前和7年前的情况，有助于区分根尖周炎治愈和持续性根尖周炎。应向患者询问早先根管治疗的相关问题：

当时使用橡皮障了吗？

当时治疗进行了几次？

是牙髓专科医生，还是普通牙医治疗的？

同时，了解现有修复体的类型和质量，对于制订正确的治疗计划（是根管再治疗，还是根管外科手术）也是必不可少的。

在本病例中，问诊提示，7年前46根管治疗后铸造金属桩冠修复。

临床检查

口外检查未见异常。口内检查可见口腔卫生状况良好，无急性体征。46无叩痛及颊侧扪痛，无松动及窦道，牙周附着水平及牙周探诊深度正常（＜3mm）。除金合金冠与银汞合金修复体接触区（位于远中）边缘有一个小缝隙外，46冠边缘总体良好。

术前高质量的X线片对于正确诊断必不可少，先前治疗的X线片同样具有重要的参考价值。通过这两张X线片的比较，可提示现有的根尖周病变是始终未发生变化的静止性炎症，还是在先前根管治疗后出现周围逐渐扩大的持续性炎症或是在先前根管治疗后出现的新炎症。在本病例中，未获得先前治疗的X线片。

根尖X线片显示什么（图5.1.1）？

图5.1.146术前X线片，显示金属冠修复，每个牙根内均有金属桩，根管充填物均短于放射学根尖且有根尖周透射影。

金属冠修复。

近远中牙根内均有金属桩。

在近中根内，桩的尖端向根管侧壁偏移。

近远中牙根均有中度弯曲。

近远中根管充填物均短于放射学根尖。

近远中根尖周均有明显的透射影。

右下颌第三磨牙（48）紧靠右下颌第二磨牙（47）远中。

诊断和治疗计划

诊断是什么？

46根管治疗后慢性根尖周炎。

综合考虑，46根管治疗术后多年及近期症状，排除根尖周炎治愈的可能性。大部分根尖周病损在术后6个月至2年内愈合，少部分病损需4～5年恢复。就本病例而言，结合根尖周透射影的大小及7年前曾行根管治疗的病史，提示根尖周感染已存在相当长时间，可能很多年。

最可能的病因是什么？

最可能的原因是先前根管治疗后持续存在的感染，也不排除冠部微渗漏引起的新感染。在充填后的根管环境中，长期幸存的微生物具有以下特性（表5.1.1）。

表5.1.1在充填后的根管中幸存并引起根管治疗后根尖周炎的微生物特性

可供患者选择的治疗方案有哪些？

根管再治疗。

根管外科手术。

拔除。

不处置。

在本病例中，虽然抗生素治疗已经控制患者症状，但这只是临时处理。理想的治疗方案是治愈患牙，使其成为牙列中的功能单位。患者应优先考虑保留患牙，有两种治疗方案可供选择：根管再治疗或根管外科手术。

根管外科手术的优点是可保留现有桩冠，且（与根管再治疗比较）治疗时间较短。它的缺点是无法控制整个根管系统的感染；预后取决于牙根末端充填物的质量和深度；由于下颌磨牙颊侧骨板较厚，阻碍手术进入和手术视野；此外，根尖周病变接近下颌管时，增加手术风险。在本病例中，术前X线片显示，46根尖周透射影下缘距离下颌管仅仅几毫米。

根管再治疗的优点是可进入感染的根管系统，最大限度地清除微生物。高质量的根管再治疗是建立在根管感染的控制上，这将为治疗预后提供最大的保证。根管再治疗的缺点是拆除现有桩的复杂性和风险性；与根管外科手术相比，治疗时间较长；根管再治疗后需要重新冠修复。

根管再治疗前，应告知患者再治疗的预后主要取决于两方面：首先，能够去除现有修复体（即桩和根管充填物）；其次，探查并疏通全部根管至理想的工作长度。同时还应告知患者，拆除修复体后若剩余牙体广泛龋坏或牙折而不能再修复时，需拔除患牙。

患者应对疾病及其治疗的复杂性给予正确认识。任何治疗的成功率都不能达到100%，存在一定程度的治疗风险，由于治疗无效或失败最终导致拔除患牙。

桩应如何拆除？

当铸造金属桩与银汞合金核或树脂核共同修复时，可供选择的拆除方法有两种：一种是从面钻入髓腔后拆桩，可保留现有修复体，节省重新冠修复的时间、精力及费用；另一种是拆除现有修复体，以便拆桩，这就意味着根管再治疗后需要重新冠修复。

拆除现有修复体的影响因素包括：

技术因素（如现有修复体的质量和边缘情况、继发龋、进入根管系统的通路以及拆桩的复杂性）。

患者因素（如对现有修复体的满意程度、重新制作耗时耗力）。

医生因素（如现有修复体何时制作、治疗计划是否包括更换现有修复体）。

在本病例中，已充分告知患者各种治疗方案的优缺点，及每个治疗步骤的细节、困难、风险及预后。最终，患者决定根管再治疗；另外，由于现有修复体的远中边缘存在缝隙，需要重新制作，患者决定拆除现有修复体。

治疗

治疗主要分两个阶段完成。第一阶段是拆除现有修复体，在确保患牙可修复的前提下，制作稳定的、无微渗漏的临时冠，并为拆桩建立进入根管的通路。第二阶段是通过两次复诊完成根管再治疗。

第一阶段　拆除现有修复体及制作临时修复体

局麻下放置橡皮障隔离术区，拆除现有修复体，去除桩周围的核，使用超声器械使桩松动并拔出。临床检查可见46远中边缘位于龈下2mm，DOM下观察发现剩余牙体结构完好且可修复。46临时用不锈钢带环加固和玻璃离子水门汀充填（图5.1.2a）。放置带环的目的是容纳充填材料并保护患牙的完整性。

第二阶段　根管再治疗

就诊时，使用橡皮障隔离患牙，以确保术区的清洁无菌；从暂封物的面进行髓腔通路制备；DOM下使用GG钻去除根管冠部牙胶，然后用氯仿和手用器械去净根尖部牙胶；使用小号（8～20）不锈钢手用锉疏通根管至根尖；拍摄X线片验证根管的工作长度；使用EDTA和次氯酸钠交替冲洗，进行根管的清理成形；根管内封入氢氧化钙糊剂；暂封窝洞，暂封物要到达髓室内、根管口之上，以保证可靠的诊间封闭。

2周后复诊，患牙隔离和消毒同前；保持干燥（使用低速球钻，避免污水再次进入患牙），去除暂封材料；次氯酸钠和EDTA冲洗进行根管再预备；纸尖干燥根管；使用牙胶和根管封闭剂充填根管；在远中根管内预备桩道；窝洞用复合树脂充填（图5.1.2b）。

图5.1.2（a）46根管再治疗前X线片。现有修复体、核及两个不锈钢桩均已安全拆除，患牙用不锈钢带环和Ketac-SilverTM临时修复，这为后续治疗提供了无微渗漏且稳定的局部环境。（b）46根管再治疗后X线片。与图5.1.1相比，根管预备和充填更接近理想的工作长度，致密度更高。

术后观察愈合情况。最后制作新的桩冠。术后2年、6年复查，X线片显示根尖周病损逐渐恢复（图5.1.3）。

图 5.1.3（ａ）根管再治疗后2年复查，X线片显示46根尖周骨重建、远中根管内金属桩、金合金冠修复。（ｂ）根管再治疗后6年复查，X线片显示46根尖周完全恢复。

讨论

根管治疗后慢性根尖周炎与根管系统的持续感染密切相关。临床发现，大多数失败病例与先前的治疗缺陷（感染控制失败）有关，常见的治疗缺陷有髓腔进入不充分、遗漏根管、根管预备失误和冠部渗漏等。因此，应将治疗重点放在根管感染的控制上。注重根管治疗的临床细节，将为治疗预后带来显著性差异。

一般来说，根管再治疗的成功率较高（约85%），对大多数病例是首选的治疗方案。值得一提的是，根管治疗欠佳的根管菌群与未经治疗的根管菌群相似。因此，通过有效隔离、无菌操作、机械预备、冲洗及封药等完善的抗菌技术，必将有效地控制根管感染。

但是，根管治疗良好的根管菌群与未经治疗的根管菌群却不尽相同。未经治疗的根管是以专性厌氧菌为主的混合性感染，而充填后的根管主要是以革兰（＋）兼性及专性厌氧菌为主的单菌性感染。在充填后的根管内，被分离出的微生物主要有肠球菌、念珠菌和链球菌。上述微生物具有耐受抗菌治疗的特性，因此能在充填后根管的低营养环境中幸存下来。

尽管大多数根管治疗后疾病与根管系统的持续感染有关，但仍有一小部分是根管治疗良好的病例，分析这可能与根管外感染和非细菌性因素（如囊肿和异物反应）有关。此外，一些瘢痕性愈合病变在复查X线片上易与持续性根尖周炎发生混淆，应予以注意（表5.1.2）。

总之，绝大多数根管治疗后疾病与持续的根管系统感染有关。首选的治疗方案是根管再治疗，并侧重进行根管感染的控制。一份全面详尽的病史采集，包括先前治疗的细节，将有助于疾病的确诊及最佳治疗计划的制订。术前告知，可使患者了解各种治疗方案、权衡利弊并做出适当的选择。通常，根管再治疗比首次根管治疗复杂，建议至牙髓专科医生处诊治。

表5.1.2根管治疗后持续性根尖周透射影的原因

来源：口腔领航