CR临床观察：根管治疗后什么时候放置桩核始终存在争论。桩真的有必要么？如果是的话，哪种类型的桩是最好的？金属桩的使用量大大减少，目前最为常用的是复合树脂加强型纤维桩。 临床工作中，是否存在这样的情形，有些时候需要桩，有些时候不需要。在这个话题上，临床医师们的意见分歧很大。CR科学家和临床医师，对目前执业的牙医做了一份调查，并对这一重要话题给出了相关意见。
根管治疗后的患牙使用桩核，需要大量的时间、精力以及花费。在某些情况下，如果他们的使用能够减少甚至完全避免，产生的效果是节省大量的资源。下桩前，下列问题和变量需要考虑。
哪种材料的桩最好？（比如：复合树脂加强型纤维桩，钛合金，不锈钢，铸造金属）
桩会提高牙体组织的强度么？即使只缺失了一小部分牙体组织。
最大程度上可以缺失多少牙体组织，此时牙体的强度存在疑问，是否需要拔除。
粘固桩核最佳的步骤是什么？
本报告通过对临床医生桩核使用情况的调查、体外强度测试、文献回顾回答了这些问题。并且给出了有价值的临床提示，该如何使用桩。
为了保证牙体组织的强度，因而过于乐观的使用了任意类型的固位桩。在使用过程中经常会出现失败。
CR 调查数据：桩 (数量为1249)
桩的类型： 复合树脂加强型纤维桩是最为常用的；其他类型的桩（按照使用顺序）包括：钛合金、不锈钢和铸造金属。注意：使用金属桩的数量持续减少
所使用的复合树脂加强型纤维桩品牌 (可能有多个选择): 23% FibreKor (Pentron), 16% ParaPost Fiber White (Coltene Whaledent), 14% RelyX Fiber Post (3M ESPE), 12% ParaPost Fiber Lux (Coltene Whaledent), 11% D.T. Light-Post (Bisco), 13种其他品牌，使用量不到10%
所使用的钛合金桩品牌(可能有多个选择): 28% ParaPost (Coltene Whaledent), 22% ParaPost Plus (Coltene Whaledent), 15%ParaPost XT (Coltene Whaledent), 11% ParaPost XP (Coltene Whaledent), 7种其他品牌，使用量不到10%
所使用的不锈钢桩品牌(可能有多个选择): 38% ParaPost (Coltene Whaledent), 23% Flexi-Post (Essential Dental), 20% ParaPost XP (Coltene Whaledent), 19% ParaPost Plus (Coltene Whaledent), 7% Flexi-Flange (Essential Dental), 5种其他品牌，使用量不到3%(详见临床贴士)
使用桩的最主要原因： 65% 的牙医需要堆核，与牙根相连接, 2%的牙医需要增加牙体的总体强度，33%的牙医与堆核相连接，增加强度。
88% 的牙医在符合临床适应征的情况下使用桩, 9%的牙医在任何临床情况下都会使用桩
82% 的牙医估计，桩在使用过程中从桩道脱出的概率低于10%
73% 的牙医估计，那些根管治疗后没下桩的患牙，只有不到10%会在使用过程中发生折断。
98%的牙医会继续在根管治疗后的患牙上使用桩。
CR 体外强度测试
多种尺寸的、单根管离体牙在根管治疗之后，使用牙胶尖封闭，复合树脂加强型纤维桩并进行堆核。 (见下方图片).
纤维桩的预处理和放置要遵循厂商的指导
多种测试：1）桩材料，包括复合树脂加强型纤维桩，钛合金，不锈钢 2）多个品牌的堆核材料3)存在牙本质肩领结构4）使用金刚砂车针将桩道粗糙
测试中包含的关键产品:
桩，CR调查结果中最常用的是小于1.3-mm 直径的复合树脂加强型纤维桩: FibreKor (Pentron), ParaPost Fiber White (Coltene Whaledent), RelyX Fiber Post (3M ESPE);钛合金: ParaPost (Coltene Whaledent), ParaPost Plus (Coltene Whaledent),ParaPost XT (Coltene Whaledent);不锈钢: ParaPost (Coltene Whaledent), Flexi-Post (Essential Dental), ParaPost XP (Coltene Whaledent)
堆核材料: Build-It Light Cure (Pentron), MultiCore Flow (Ivoclar Vivadent) (此前入选CR推荐产品)
粘结剂 (连接桩核与牙体组织): OptiBond XTR (Kerr) (此前入选CR推荐产
水门汀: RelyX Unicem 2 (3M ESPE) (此前入选CR推荐产品)
金刚砂车针粗糙桩道预备体：中等粒度的 NeoDiamond车针 (Microcopy)
强度测试程序；在选择的样本中，核建立在那些有牙本质肩领的患牙上。
讨论：为什么使用桩？
连接牙根与堆核: 由于近年来使用新型粘结剂带来了粘结强度的提高，基于此目的使用桩核，先前观察到的结论是：数量只有轻微的减少。在CR的测试中，桩能够平均将核的固位提升42%，不仅需要机械固位（比如：倒凹、钛钉），还需要化学粘结。
牙体结构的加强: CR体外的测试结果（见下表）显示：根管治疗后的牙体，在下桩后的整体强度有所增加。科研文献逐渐支持这一点。
强烈推荐：保守的进行桩道预备，以保持牙体组织和强度。总之，在某些情况下，桩对牙体强度的支持，在临床上是非常有利的因素。
相对于只用粘结剂处理堆核材料，桩可以增加强度。
测试当中，三种材料的桩都显示出相似的强度
保留牙本质肩领可以提高强度。
桩核材料的选择影响强度 ; CR先前推荐的粘结剂品牌表现良好（详见2011年1月的CR英文版报告）
在大多数病例当中，用金刚砂车针对根管内壁进行粗糙可以增加粘结力。
临床提示
保证足够的牙本质肩领：在预备体完成线的上方，牙体结构最好有一圈2mm高度的牙本质肩领。这可以保证不受侧向力的影响，避免移位，并且降低整个牙齿在边缘发生冠折的可能性。另外，根管治疗后的牙齿使用桩核之后，如果只有极少的牙本质肩领，也不适合做固定修复的基牙。因为在大多数病例当中都会导致应力增加。
对折断牙使用桩核，分为多个等级。因而得出不同的预后 (详见右侧的图片). 冠延长是另一种选择。如果预计出现较大的侧向力（比如磨牙症）,推荐使用桩。
桩的选择: 选择的桩最好符合根管内部的形状结构：
相较于钛或者不锈钢，复合树脂加强型纤维桩有更好的弹性模量，而且目前拥有良好的阻射性。
由于潜在过敏的可能，不要使用不锈钢桩。
发育中的年轻恒牙需要更大的桩。
某些后牙根管也许需要两颗桩进行修复，近中和远中各一颗。或者需要更大直径的桩，保证桩与根管内侧发生更大比例的接触。
锥形桩还是平行桩：现今的大多数病例使用锥形桩，临床研究表明桩的锥度不会导致台阶和根折。
去除牙胶尖: 使用火焰状器械或者设备去除大多数封闭材料，达到指定长度。
根管治疗后，进行桩核修复能保留这些患牙么？
临床指导：
如果牙冠折叠在龈缘以上：折断下方有2mm的牙本质肩领。根管治疗后使用桩，进行冠修复会有不错的预后。
如果折裂在龈缘出: .成功率降低，要预先告知。
如果折断在牙槽骨以下：预后较差，拔除
扩孔钻: 只能使用桩修复套装中配备的扩孔钻，保证桩的形态能够精准匹配。
深度：牙槽骨内桩的长度应该大于牙槽骨内根长的二分之一。保留足够的封闭区，维持良好的根尖封闭（4到5毫米为理想，最低2毫米）
桩的预备空间：进行相对保守的预备，避免去除过多的牙本质。保留至少2mm的牙本质肩领（减少根折的可能性，保证牙冠的辅助固位）。不要在根管内将桩道预备出曲线。
对桩道进行清洁：去除全部剩余的封闭剂和牙胶。可以在使用次氯酸钠后选择EDTA溶液进行冲洗（可选步骤）并干燥（详见2013年9月CR英文版报告）
阻射性：治疗过程中从不同角度拍摄牙片，确认桩的长度和方向到位。对于多根牙，.必须使用偏移投照，使得桩变得可视化，避免与其他充填的根管重叠。拍摄牙片的工作要在粘固前立刻完成。
隔湿：堆核时推荐使用橡皮障，减少污染的可能性
桩的粘固步骤
水门汀的选择:从2011年8月的CR英文版研究开始，具有代表性的四种不同类型水门汀都用于测试与桩的粘固。3M ESPE的 RelyX Unicem 2不需要单独的粘结步骤，是最为易用的水门汀，而且有最高的固位强度。其他水门汀在粘固桩时也表现良好，包括 Coltene Whaledent的ParaCore , Ivoclar Vivadent的Multilink Automix ,以及Kuraray的Panavia F 2.0
使用细的、外科长度的锥形金刚砂车针，在低速情况下粗糙根管内壁。或者使用手动器械（比如Komet USA或者Brasseler USA的产品）
在根管内放置的水门汀：使用较为细的尖，与混合头相连接，可以达到预备桩道的根尖的部位。或者使用Centrix AccuDose 的针型管。从根部向官方倒退注射，这项技术比使用螺旋输送器或者将桩插入水门汀中要好。
桩的放置：在充满水门汀的根管内插入桩，然后保持较低到中等的压力并对双固化水门汀进行光固化。对于自固化水门汀，在稳定前保持几分钟。
CR结论：
当有足够的牙本质肩领时（2mm）,而且有足够的冠方牙体结构，桩可以提供额外的强度，如果放置正确可以延长使用寿命。（详见2013年12月的购买指南，推荐的固位桩品牌）
在龈缘处折断的患牙，放置固位桩后，患牙也不太可能持久的使用。如果在牙槽嵴顶以下折断，则被视为无法治疗的患牙，应当拔除。
放置桩时需要考虑的，比如桩与根管空间的匹配，将桩道粗糙，使用质量良好的水门汀，增加桩的固位和功能。
相较于传统的金属桩核，复合树脂加强型纤维桩表现良好，而且提供的美学效果更佳。
由于潜在过敏的可能，不推荐使用不锈钢桩。
来源：原创 CR中国 CR口腔产品临床测评报告
