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根管预备临床注意

2017年05月28日15:31  人气:-

一.临床治疗步骤及注意点

1、开髓孔的要求(髓腔预备):

去除全部髓顶;

开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线,器械与冠部根管壁无阻力;

使暂封药固位良好;

提供冲洗液存流的空间,尽小破坏牙体组织。

步骤:局麻---上橡皮障---去除所有腐质---揭髓顶---形成与根尖1/3的直线。


2、根管长度的确定

做根尖1/3预备之前,一定要有准确的工作长度。

(1)术前片减去2mm作为估测根管长度(IL)

(2)06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度,预备根管到10或15#锉进入根管,并有嘬住的感觉,如果开始根管直径大于10或15#锉,可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。

(3)平行投照X片。

(4)WL=IL±d-1,+如器械短于根件孔,-如器械超出根件孔。

(5)如果器械距离根件孔4mm以上,应重新调整诊断丝照相。

(6)照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度,可避免诊断丝距离根尖孔过大。


3、根管冲洗的原则

冲洗应包括冲洗的次数,冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗,每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用:冲洗,消毒,润滑,溶解有机物,漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。 根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口,冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位,因此,冲洗器应放到足够的深度,冲洗的速度不要过快,力量不要过大。


4、根管预备原则

根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度;根管预备时一定保持根管湿润,保证足够的冲洗;根管锉不可跳号;根管锉应预弯;根尖最小扩大为25#,便于充填;根据初锉的不同,每个牙的MAF不一,一般比初锉大2-3号。MAF小于60#,应做4mm的后退预备,每次1mm。如果MAF大于60号,应后退扩大2号。冠部2/3的预备:目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm,否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3,GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整:MAF锉预弯达到工作度,使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF 相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm; 根尖狭窄区明显,并有明显的停顿(STOP);根尖区几mm内无碎屑沉积;根管壁光滑无台阶;根管冠2/3锥度足够,大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。


5、根管充填注意点

根管充填方法:冷侧压, 热侧压,垂直加压。

主牙胶尖的选择: 可自由地进入距根尖1-2mm处,并有紧缩感(TUGBACK); 与预备的MAF 相一致或稍大; 能达到工作长度0.5mm内; 在根尖狭窄处被阻。

根充注意事项: 根充糊剂应只涂于根管壁; 使用纸捻或与MAF 相当的锉涂糊剂; 主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度; 侧压器应能达到距工作长度1-2mm; 一般**2-3只与侧压器锥度一致的辅尖;术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。


二.临床病例分析

1钙化的治疗

1.根管口的寻找,定位和穿通:

(1)寻找根管口的最重要的工具:直头的牙科尖探针。

髓室底:坚硬的牙本质,无卡住的感觉(Stick)

根管口:一定的压力,探针能进入少许,有卡住感,此时可再用X线确定是否是根管口。用 08#,10#锉,根管探针(canal pathfinder)逐步扩通根管。对高度钙化根管,根管探针作用更大。

(2)显微镜或放大镜帮助找根管口。

(3)大多数根管口1-2mm处弯曲,应去除颈部牙本质悬突;如果仍找不到根管口,可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底,黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口(white spots on the dark floor)是寻找根管口的标志。

(4)EDTA 对寻找根管口有帮助。

(5)问题与对策

侧穿:表现---出血(应排除钙化根管活髓出血),也可以不出血。

尽早发现;06#,08#K锉诊断丝照像。

处理:穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材;或用MTA封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉),预后良好;大于1mm,长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗,不能封FC 或CP,只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现:穿孔处牙周骨质吸收;可行牙周手术修补(MTA),或从根管内修补(显微镜下,MTA)。


2.根管通畅和预备:

21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具;注意将锉尖端1mm预弯。

根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。

每次1-2mm锉入根管, NaOCl冲洗,反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时,应照X片确定;并作上下提拉动作,扩大根管,直到10#锉可自由到达工作长度。

EDTA、超声波根管预备有帮助。


2根管预备中的问题

(1)工作长度的丧失

原因:根管堵塞,肩台形成,器械折断,根尖区牙本质碎屑堆积等。

预防原则: 参考点固定

止动片位置固定

预弯所有根管锉

注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致

X线投照角度要一致

保持根管的原形预备

反复用小号的锉通畅根管 (recapitulation)

逐号预备根管。


(2)根管堵塞:

原因:牙本质碎屑,充填材料堵塞根尖区等。

预防原则:开髓之前去净龋坏组织和无基釉等

根管口预备要充分;

大量冲洗可去除碎屑;

根管锉再次进入根管应清洁;

根管锉不可跳号;

反复使用小号的锉通畅根管(recapitulation);

根管锉不可过度旋转或用力;

勿在干燥情况下预备根管;

暂封完善;

处理方法:试用15#K锉或扩大器通过堵塞处

10#K锉尖端3-4mm弯成45度角,沿堵塞物周缘旋转进入,寻找卡住的感觉(catch),一旦卡住,采用向根尖部旋转和小量提拉的动作,通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。

如果堵塞部不能通过,应预备到堵塞部位,并做根充,定期观察;也可塑化根尖部,塑化加根充。必要时根尖手术。


(3)肩台形成(Ledging)及肩台通过术:

原因:根管锉无预弯、肩台形成等。

换锉过快,跳号。

预防肩台形成:细小,弯曲,钙化根管的预备步骤

准确工作长度

髓腔内充满NaOCl

预弯06#,08#10#根管锉,逐渐达到工作长度,采用逐步根管锉预备法,1-3mm短程提拉(in-and-out strokes)。

早发现肩台可去除,25#或30#锉产生的肩台去除

较困难。方法同通过根管堵塞物。


(4)器械折断及取出方法:

预防::

① 及时更换新锉:

根管锉达到工作长度后,只能做锉的动作,1-3mm提拉;切勿旋转

H锉的使用:H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。

处理:器械折断于根管口,可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm,用小血管钳取出。

器械折断于根管深部,用超声波方法。

折断器械如卡在根管内牢固,应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合,预后较好,如果折断器械在根管内松散或出根尖孔,应手术。

(5)根尖孔位置的改变(zipping, transposition, transportation)

原因:未做根管锉预弯,根管弯曲部预备器械过大过硬。

表现:泪滴状(teardrop)

预防:根管锉预弯;向弯曲相反方向预备(anticurvature filing)。

处理:泪滴状形成,可用各种方法充填;如有根尖孔偏移和穿孔,应使用含Ca(OH)2的糊剂;肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。

(6)根管预备不足或过度


3根管充填中的问题与对策

(1)主牙胶尖不能达到工作长度

原因:牙本质碎屑堵塞根尖区;

肩台形成;

根管锥度不足或连续性差;

人造根管形成或弯曲根管变直,工作长度丧失;

牙胶尖过大或锥度不标准。

处理方法:再次用主锉预备根管达根尖区,每根锉均应适当预弯;诊断丝照相确定问题所在;大量冲洗去除堵塞物;根管重新预备干燥后,应再次用主锉确定根尖区预备完善。

(2)主牙胶尖无紧缩感

原因:根尖区预备在25-40#,有时难以有紧缩感,40# 以上容易有紧缩感;

主牙胶尖锥度不良,主牙胶尖过小;

根管预备锥度不连续,根尖孔移位和变形;

根管内牙本质碎屑残留;

处理方法:改变主牙胶尖的尖部的锥度

牙胶尖尺的使用(GP gauge):过细的牙胶尖**牙胶尖尺的大一号的直径孔,切去0.5-1mm。

(3)根尖区根充物不致密

原因:根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;

副牙胶尖未蘸根充糊剂,副牙胶尖不够长,达不到侧压器所到达的深度,或尖部弯曲;

侧压器过大;

根充糊剂过多;

根尖区过多牙本质碎屑堆积(1-3mm)


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