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冠根向距离的处理

¤¤对于理解修复体边缘至牙槽嵴顶的冠根向关系而言，生物学宽度是一个至关重要的概念。牙周附着装置的组成从牙槽嵴顶向冠方分别为：插入根面的Sharpey纤维、附着于根面的结合上皮以及龈沟（图2.7）。人类牙龈结缔组织与结合上皮的平均总宽度为2.04mm。修复体边缘侵犯这一空间，将导致软组织炎症以及最终的牙周破坏。此外，如果生物学宽度受破坏，则手术后的组织愈合也将受到影响。

图2.7 健康牙周附着装置的图示。A=结合上皮；B=牙槽嵴顶冠方结缔组织插入；C=牙周韧带；D=牙根；E=牙釉质；F=龈沟；G=牙龈结缔组织；H=被覆上皮；I=牙槽骨

侵犯生物学宽度

¤¤在牙体预备时，如果结合上皮和牙槽嵴顶冠方的结缔组织受到损伤，生物学宽度将受到侵犯。排龈操作、各种印模技术、电外科手术（图2.8）以及临时修复体的戴入，也会引发炎症。

图2.8 电刀的不当使用导致根面和附着结构不可逆的破坏。图中可见软组织的炎性病损，破坏的根面牙骨质和牙周附着丧失

¤¤所幸L?e和Silness的研究已经证实，只要病损愈合处的牙面保持清洁，由排龈线放置所引起的牙周损伤是可以恢复的。Duncan发现，当外形不佳的临时修复体引发牙周组织破坏时，只要对修复体进行调改并将其正确放置， 病损仍然是可逆的。然而，如果炎症尚未解决，就将最终修复体黏固在已受损的炎性部位，那么牙周炎症就会长期存在。以牙周袋形成为特征的不可逆的牙周破坏导致结合上皮的根向移位以及附着丧失。在术后牙周组织完全愈合以及牙槽嵴顶以上的附着装置形成之前，由于无法预知附着装置愈合后的最终冠方位置，此时戴入最终修复体也会对牙周组织造成不良影响，包括生物学宽度、牙周附着装置的侵犯和炎性损害的发生（图2.9）。

图2.9 牙周骨手术后，牙槽嵴顶冠方的附着装置未完全愈合前进行了取模、全冠的制备和戴入。注意修复体区域的炎性龈缘

¤¤Fugazzotto和Parma-Benfenati等的研究检测了修复体边缘位置对术后嵴顶冠方附着装置形成及健康的影响，同时还探讨了牙槽骨数量与质量在术后牙槽嵴顶冠方附着装置形成过程中所发挥的作用。该研究以Beagle犬为实验对象，对照组Ⅴ度洞银汞充填体被置于牙槽嵴顶冠方4mm处，并在牙齿上平齐牙槽嵴顶部位做一切迹；实验组Ⅴ度洞银汞充填体则被放置于牙槽嵴顶水平。

¤¤治疗后12周，通过组织学方法观察修复体边缘位置对术后附着装置形成的影响。在对照部位，所有牙周组织均愈合完好。组织学切片显示，在嵴顶上方的根面有约1mm宽的结缔组织再附着，再附着冠方可见1～1.5mm宽的结合上皮黏附。牙槽嵴顶可以观察到轻微的骨吸收（图2.10，图2.11），并且骨吸收在治疗前牙槽骨较薄的样本中更为明显。

图2.10 在对照组，银汞合金充填体被放置在嵴顶冠方至少4mm处，并在牙周翻瓣术时，平嵴顶处根面做一切迹。术后12周组织学标本显示，牙周组织无炎症迹象，骨嵴顶冠方的牙周附着装置是健康的

图2.11 对照组牙根切迹区域放大显示结缔组织附着以及组织内无炎症细胞浸润

¤¤在实验部位，组织学观察发现银汞充填体的冠方有一薄层未附着到根面的萎缩上皮衬里，并且牙龈软组织内有局限的炎症反应。上皮向充填体根方稍有延伸（图2.12～图2.14）。在实验组所有的组织学标本中，均显现出不同程度的牙槽骨吸收，吸收程度取决于治疗前牙槽骨间隔的数量和质量。治疗前骨间隔较薄者的牙槽骨高度丧失明显大于治疗前骨间隔较厚者。随着牙槽骨的丧失，附着于根面的结缔组织总是出现在充填体的根方。

图2.12 实验组银汞合金充填体在翻瓣术中被放置于牙槽嵴顶水平。术后12周组织学标本显示，牙槽嵴顶高度显著下降，插入牙根的结缔组织向根方移位，溃烂的炎性组织覆盖充填体表面

图2.13 实验部位银汞合金充填体的冠方有时可见一薄层上皮，牙龈结缔组织内大量的炎性浸润

图2.14 充填体区域放大后显示上皮溃疡，牙龈结缔组织内显著的炎症浸润

¤¤临床观察显示，银汞充填后对照部位愈合后的牙龈组织健康，无探诊出血；而实验部位牙龈组织炎症明显，探诊出血。该研究表明：

1. 牙周手术后会发生骨吸收，吸收模式取决于术前的牙槽骨形态。

2. 当侵犯生物学宽度时，炎症不仅导致骨吸收（为结缔组织插入嵴顶上方的根面提供空间），还将使当前的病理过程持续存在。

3. 龈下修复体的存在将导致更多的菌斑积聚。

4. 龈下修复体附近的状况，在组织学上与炎性牙周病损相当。

5. 当修复体侵犯到牙周手术治疗后附着装置愈合所需的空间时，牙槽骨吸收的程度会大大加重。

6. 当龈下修复体存在时，术后牙周组织愈合过程中发生的炎性病损会被新形成的“牙-骨膜”纤维系统分隔开。该纤维系统将比无龈下修复体存在时更靠近根方，并且常在牙槽嵴顶大量破坏的部位形成。

¤¤当龈下修复体的存在会侵犯到术后附着装置重建所必需的空间时，必然会引发持续的炎性损害，并且不管是否造成牙槽骨丧失，牙周附着装置都会进行重建。

¤¤因此，为了保证修复体边缘不过于接近牙槽嵴顶，进行牙冠延长术以建立适当的生物学宽度是合理的。

¤¤牙槽间隔有厚有薄，通常薄的牙槽间隔吸收更严重。这一发现与目前对牙周术后组织愈合的普遍认识是一致的。Ruben等推断，由于生物学和组织学的特点，较薄的牙槽间隔比较厚的牙槽间隔更具有发生吸收的倾向。薄的牙槽间隔主要由含少量骨髓成分的皮质板组成，缺乏自身来源的多能细胞，而这种多能细胞可以同时分化为具有软硬组织形成潜力的两种原始母细胞。因此，在薄的牙槽间隔区域，术后骨吸收早期的成骨反应被削弱或缺失。由于其狭窄的颊舌向厚度，薄的牙槽间隔常常在术后骨吸收初期阶段就消失了。

¤¤Parma-Benfenati等在检查薄牙槽间隔样本时发现，大部分样本都存在上述情况。牙槽间隔从其内部的外侧面(即：从骨膜侧向牙周膜侧)开始逐渐吸收，同时骨吸收也发生在冠方菲薄的牙槽骨嵴顶。如果存在因手术操作而导致的术后慢性炎症，牙槽间隔将发生吸收，吸收的骨组织会被结缔组织所取代。这些结缔组织将连接骨膜和仍插入牙骨质内的余留牙周膜。

¤¤如果术前牙槽间隔较厚，那么术后牙槽骨的组织学、生物学特性，乃至临床效果都会截然不同。厚牙槽间隔比薄牙槽间隔含有更多的骨髓成分，在手术损伤时能有更活跃的成骨反应。当骨皮质板发生吸收时，暴露多潜能细胞群，产生预期的新生骨及其他组织。初期严重的骨吸收才能破坏厚牙槽间隔。因此，术前较厚的牙槽间隔在术后冠根向的骨丧失会显著地少于薄的牙槽间隔。

¤¤在Parma-Benfenati等[14-15]的研究之前，一直缺乏良好的临床对照研究或组织学研究分析薄、厚牙槽间隔在特定牙周手术后骨吸收程度以及方式之间的差异。有学者就自体龈瓣移植术后的类似问题进行了讨论。Friedman的研究表明，存在厚牙槽间隔时，在切除性骨手术的术后组织愈合过程中将发生0.5mm的骨吸收，但是该研究未与薄牙槽间隔进行比较。