原创： 闫凯娴,李纾 国际口腔医学杂志 1周前
作者：闫凯娴,李纾
作者单位：山东省口腔组织再生重点实验室 山东大学口腔医院牙周病科 济南 250012
本文发表于《国际口腔医学杂志》2019年2期：177-185。
[摘要] 牙龈是众多全身系统性疾病的首发及好发部位,多数患者因牙周病损就诊,却忽略了全身系统性疾病的诊断和治疗。作为牙周病学专科医生应有全局观念,针对患者出现的牙周病损,既要做到对症治疗,也要做到对因治疗,纠正引起牙周病损的全身系统性因素,使牙周病损得以彻底解决。本文将全身系统性疾病所伴发的非牙周病性龈病损,按照常见的“增生、出血、溃疡/糜烂”三大临床表征作一综述。
由于牙菌斑生物膜的持续存在,慢性牙龈炎/牙周炎成为牙龈组织的主要病理性损害,目前临床上已得到了广泛的重视与合理的治疗。但除一般意义的牙周组织疾病外,很多其他疾病如黏膜病、系统性疾病都会伴发牙龈损害,甚至以牙龈损害为首症,容易与牙周病相混,需进行鉴别诊断。1999年牙周病分类国际研讨会分类法将牙龈病分为菌斑性牙龈病和非菌斑性牙龈病,其病因可能为牙菌斑、特殊细菌（淋病奈瑟菌、苍白密螺旋体等）、病毒感染（如疱疹病毒）、真菌感染（念珠菌感染、组织胞浆菌病等）、药物影响（药物性龈肥大或龈炎）、全身因素影响（青春期龈炎、伴糖尿病的龈炎等）、营养不良影响（维生素C缺乏性龈炎）、遗传（遗传性牙龈纤维瘤病）、创伤、变态反应、异物反应等。牙龈病损临床表现为牙龈色、形、质的变化,如牙龈增生肿大、牙龈退缩、颜色变化伴随出血、色素沉着、剥脱性改变、假膜等。有关牙周病的文献资料[1]显示,牙龈固有的疾病和其他疾病的龈表征可达150多种。本文将具有鉴别诊断意义的非牙周病性龈病损,按照常见的“增生、出血、溃疡/糜烂”三大临床表征,具体阐述可能出现的全身系统性疾病。
1、以牙龈增生为主的牙龈损害
牙龈增生是牙龈疾病最常见的临床表征之一,可表现为局限性和广泛性牙龈增生。发生于牙龈的局限性反应性增生物,一般局限于单个牙或2个邻牙的牙龈,有蒂或无蒂,无特异性组织学病变[2]。可表现为瘤样病损,如妊娠期龈瘤、血管性或纤维性龈瘤、化脓性肉芽肿、外周性巨细胞肉芽肿、牙龈囊肿、急性牙龈脓肿等;也可表现为肿瘤性疾病,如纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、施万细胞瘤等。局限的病变不易误诊且能得到及时有效的治疗。
广泛的牙龈增生包括区域性牙龈增生和全口牙龈增生。临床常见炎症性、药物性、遗传性龈增生,一般有明显的口腔局部刺激因素、药物史或家族史。而其他系统疾病引起的牙龈广泛增生,可能伴有或不伴有口腔局部因素,容易忽略全身因素而被误诊为牙周疾病。本节针对可能首发于口腔、在临床中应与牙周病进行鉴别诊断的系统性疾病归纳其临床特征和诊疗要点。
1.1 髓细胞肉瘤/粒细胞肉瘤
髓细胞肉瘤（myeloid sarcoma,MS）/粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma,GS）可作为一个单发病变或伴发急性髓系白血病、骨髓异常增生综合征、骨髓增生性肿瘤等,也可能是急性髓系白血病复发的首发症状[3,4]。MS发病率低,但误诊率高达25%~47%[5]。MS可发生于皮肤、骨、胃肠道、上呼吸道等多个部位,据报道[3]有16%的病例发生于头颈部,但口腔内MS非常罕见,从1981—2014年MS病例报道[6]显示只有45例MS发生于口腔。MS常见的口腔表征为多发肿瘤或牙龈增厚,上下颌牙龈是最常见的受侵犯部位。根据目前的文献[6,7,8]报道,只有3例是以上下颌牙龈广泛增生为其临床表现,当MS不伴有外周血象的异常改变及全身的淋巴转移倾向时,极易误诊为炎症性或增生性疾病,但牙周常规治疗收效甚微。
MS只有依靠组织病理检查及免疫组织化学分析才能确诊。组织学上MS表现为具有不规则的核轮廓,泡状染色质,核仁明显和核分裂像多见的形态较为单一的多面形细胞,其诊断因形态学特征不一致而复杂化。免疫组织化学对MS的诊断和鉴别诊断起着关键性作用,因标记物髓过氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）被公认为是髓系特异性抗原,阳性率可达77%~97%[7],是识别髓外髓系肉瘤最有帮助的标志物。此外Lysozyme、CD68、CD15、CD43、CD117等标记物也可辅助诊断MS。
研究[9]表明,大多数MS在发病1~25个月后会伴发急性髓系白血病,所以早期确诊和治疗至关重要。MS的治疗以全身化疗为最佳方案,因其能够有效预防MS转归为急性髓系白血病,延长患者生命。口腔病变可局部手术切除和放射治疗,制定个性化治疗方案。
1.2 原发于牙龈的非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤（non-Hodkin’s lymphoma,NHL）是一组起源于淋巴组织的恶性肿瘤,是一种较常见的恶性肿瘤,最常见的临床表现为无痛性、进行性浅表淋巴结肿大,以颈部多见。口腔颌面部可能伴发的损害有牙龈肿胀、唇部肿胀、皮肤红斑、口腔溃疡、坏死性损害、骨破坏等,容易误诊为良性的口腔或牙源性病变,如牙周疾病、化脓性肉芽肿、骨髓炎和鳞状细胞癌等恶性肿瘤[10,11,12]。原发于口腔的NHL约占结外NHL的3%,但NHL伴发口腔病变的患者常常首诊于口腔科[13]。NHL可累及口腔骨组织及软组织,发生于牙龈的结外NHL罕见[14],最常见的临床表现为长期不愈的牙龈肿胀,可伴发溃疡,其他症状有疼痛、口腔异味、感觉丧失、黏膜褪色等[10],或表现出与牙龈急性坏死和炎症性损害极其相似的病损特征[15]。
口腔NHL罕见,早期没有典型的临床特征,且临床表现多样,常规检查并无特异性,临床很容易误诊为良性病变或反应性病变,故大多数患者在早期不易被发现,当患者经常规治疗后症状和体征未见改善时,有必要进行组织活检[13]。然而淋巴瘤细胞变异性很高,增加了诊断的难度。对可疑患者尽早做组织病理学检查,应注意取材部位和范围或多次取材以便确诊,提高确诊率以免延误治疗。原发和继发免疫缺陷患者均容易发生NHL,如人类免疫缺陷病毒（human immuno-deficiency virus,HIV）感染、器官移植、先天免疫缺陷、干燥综合征和类风湿关节炎等[12],而且口腔的NHL损害可能是获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome,AIDS）的首发表现[16]。NHL经确诊后应转入肿瘤科进行治疗。
1.3 肉芽肿性疾病
肉芽肿性疾病的口腔表征为突出于黏膜表面的结节、肿胀或溃疡,可发生于唇、颊、舌、腭、牙龈,单发或多发,多伴有全身症状。发生于牙龈的肉芽肿性疾病以牙龈增生肿大为主要临床表征,常伴发出血、溃疡损害（表1）[17],其中克罗恩病（Crohn’s disease,CD）、浆细胞肉芽肿（plasma cell granuloma,PCG）、韦格纳肉芽肿（Wegener’s granulomatosis,WG）危害性较强且可能发生误诊。
1.3.1 CD CD是一种发生于消化道黏膜的慢性复发性肉芽肿性炎症,从口腔至肛门各段消化道均可受累,但以末端回肠发病最多见。CD的发病率估计为（1~4）/10万人[18]。CD的口腔病损可表现为牙龈肉芽肿、小结节及龈增生,亦可表现为色泽发红、表面呈颗粒状;口腔黏膜的线状溃疡,好发于前庭沟,伴有条索状增生皱襞或结节样增生;唇可发生弥漫性的肿胀硬结。
CD的口腔病变可能先于肠道疾病,且作为组织学诊断的来源,口腔检查在CD的早期诊断中起着重要的作用[18]。当CD首发于口腔或者只有口腔症状时,需口腔局部系统检查结合全身病史及相关检查,及时作出诊断。CD的诊断标准为口腔黏膜线状溃疡、回肠末端局限性肠炎、X线检查肠管狭窄。
CD目前以保守治疗为主。在肠道症状发作期患者应卧床休息,进食富含营养的流食,可用抗生素控制感染,全身症状严重时可用糖皮质激素缓解症状。口腔局部可用氯己定、西帕依固龈液漱口,结合外用重组人表皮生长因子等。严重者可局部注射曲安奈德或泼尼松龙以缓解症状。
1.3.2 PCG PCG又名浆细胞龈炎、浆细胞龈口炎,是良性、炎症肉芽肿性病变,组织特征为肉芽肿并有大量密集的成熟浆细胞浸润,不同于浆细胞肉瘤。病因不明,可能是一种超敏反应,而又区别于普通的菌斑性龈炎。PCG临床表现为牙龈鲜红、增生肿大、极易出血,在临床上与白血病、HIV感染、盘状红斑狼疮、瘢痕性类天疱疮相似,必须通过血液检查来区分,所以早期的正确诊断对PCG的治疗至关重要[19]。
PCG的鉴别诊断非常重要。 由于缺乏皮肤损害、无Nikolsky征象,大多数皮肤黏膜疾病被排除。患者对牙周初步治疗的反应性差时,应进一步进行组织活检以确诊。
PCG的治疗主要为去除可疑的过敏源,同时进行牙周系统治疗,必要时行牙龈修整术。
1.3.3 WG WG是一种坏死性肉芽肿性血管炎（granulomatosis with polyangitis,GPA）,属自身免疫性疾病,罕见,在中国发病率至少为1.94/10万人[20]。WG主要侵犯上、下呼吸道和肾脏,临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭,还可累及关节、眼、皮肤、心脏、神经系统及耳等。据报道[21]有10%~62%的病例累及口腔,表现为非典型的牙龈增生或溃疡性损害,有人称之为颗粒状增生性龈炎或“草莓状龈炎”。口腔损害常被忽视,却可能是WG的首发症状[22],其中首发于牙龈的约占5%~6%[21]。
有研究[23]认为,未经治疗的WG患者预后很差,90%以上可能会在2年内死亡,死亡原因通常是呼吸衰竭和（或）肾功能衰竭。所以,早期诊断、早期治疗对WG预后意义重大。WG的临床诊断应重视口腔损害-牙龈增生或坏死性肉芽肿性溃疡、溃疡深大且无明显疼痛,仔细询问病史,凭借WG典型的临床表现——上呼吸道病变、肺部病变及肾炎三联征,并结合病理检查或抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA）的血清学检查以确诊,组织病理表现为坏死性血管炎和肉芽肿性炎症。
WG一般采用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗方案即可取得良好控制。对于某些难治性WG,在对上述治疗方案反应性差或有明显不良反应时,可以试用肿瘤坏死因子-α拮抗剂类的生物制剂（依那西普等）治疗,可能会取得良好疗效[24] 。口腔局部治疗同CD。
2、以牙龈出血为主的牙龈损害
少数牙龈出血是全身性疾病在口腔中的表现,若牙龈出血经常规牙周治疗后未缓解,或炎症程度与出血情况不相符,需考虑是否存在全身因素,包括血液疾病、肝肾功能异常、高血压、服用抗凝药物等。以下就危险性高、容易误诊的全身系统性疾病归纳其临床特征和诊断要点。
2.1 白血病
白血病是一种常见的恶性血液系统疾病 ,发病率大约6.7/10万[25],各型白血病均可出现口腔损害,其中以急性髓系白血病最常见。常见的全身症状有乏力、发热、感染、皮肤及黏膜出血、骨关节痛[26,27]。白血病的常见口腔表现包括自发性牙龈出血、牙龈肿胀、口腔溃疡、瘀斑,还可出现牙龈坏死、牙周炎、牙齿松动、牙痛等。Lynch和Ship[28]历时10年对155例白血病患者的研究显示：瘀斑或出血（56%）、溃疡（53%）和牙龈增大（36%）是白血病最常见的首发临床表征,在后期最常见的口腔表征为出血或瘀斑,而且急性白血病伴发出血倾向或瘀斑的患者生存时间短于无出血倾向及瘀斑的患者。牙龈病损的特征表现为松软水肿易出血[29]或明显增生肿大,病变波及牙间乳头、边缘龈和附着龈,外形不规则,表面光亮。牙龈过度生长可能会不同程度地覆盖牙齿而妨碍口腔的基本功能和美观[30]。
牙龈是白血病常波及的部位之一,很多患者因牙龈出血和牙龈肿胀而就诊。若患者表现出典型的白血病临床症状,切忌行牙龈手术和活检,应及时做血细胞分析及血涂片检查,也可借助骨髓检查做出明确诊断。
白血病需转诊至内科,与血液科医生密切配合治疗。口腔病损以保守治疗为主,牙龈出血应压迫止血和药物止血,全身情况允许时可行简单洁治术,但要避免组织创伤,同时应进行口腔卫生指导,加强口腔护理。
2.2 AIDS
AIDS是由HIV感染引起的CD4+T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷,并继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变。据统计,截至2011年底,我国现存活感染者和患者约78万人,且呈上升趋势[17]。大多数HIV感染者会出现各种口腔损害,甚至有些出现于感染早期。常见的牙周组织病变有：1）自发性牙龈出血或刷牙后出血,口腔局部治疗无效;2）牙龈线形红斑,常表现为牙龈缘明显的火红色线状充血带,界限清楚;3）急性坏死性牙龈炎、牙周炎,短期内出现牙龈溃疡、坏死,牙槽骨破坏,伴明显疼痛。
当患者以“牙龈出血”或“牙周炎”就诊时,要准确判断病损特征——牙龈线性红斑、牙龈出血、坏死性龈炎,仔细检查口腔其他部位,确定是否伴发白色念珠菌病、毛状白斑、Kaposi肉瘤等表现,并仔细询问病史。若怀疑为HIV感染应要求患者做HIV检查（HIV抗体检测最常用）,辅以免疫功能检查（外周血淋巴细胞计数、CD4+细胞计数等）。受检血清初筛试验阳性,确诊试验阳性者即可诊断为HIV感染。
一经确诊,应转入传染病中心治疗。口腔病损可对症治疗,进行常规洁治刮治术,操作时应动作轻柔,术后用0.12%~0.2%氯己定含漱液冲洗或含漱;全身给以抗菌药,首选甲硝唑。
2.3 特发性血小板减少性紫癜
造血系统疾病,如白血病、血友病、再生障碍性贫血可引起牙龈出血,但都有明显的全身症状,牙龈或口腔黏膜出血是临床表现之一,尤其是急性白血病和再生障碍性贫血往往表现为急性病程,相对而言,特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）更易被忽视,应提高警惕。
ITP是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病,血小板计数一般低于100 000 μL-1。ITP发病率低,成年人发病率（1.6~3.9）/10万,患病率约50/10万人,以女性和老年人居多[31,32]。ITP可无临床症状或伴有瘀点、瘀斑等轻微症状缓慢发展,也可表现为急性严重出血[33]。牙龈自发性出血常为本病的早期表现,且出血量大、持续时间长、不易止住,刷牙、吮吸、洁牙、拔牙或轻微外伤会加重出血[17]。一般来说,ITP患者在血小板计数超过50 000 μL-1时无症状[34],但有文献[35]报道,自发性牙龈出血患者血液学检查除血小板数量（2 000 μL-1）外其他指标均在正常范围内。一些严重的ITP（血小板低于10 000 μL-1）无出血表现,可能与抗体对血小板的破坏导致幼稚血小板产生增加有关[34]。因此,ITP更易漏诊和误诊。
ITP诊断和鉴别诊断需特别强调病史、体格检查、血细胞计数、血涂片检查和自身抗体筛查的重要性[36]。根据病史,牙龈自发出血、广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏,多次检验血小板减少、脾不大、出血时间长、血块收缩不良等即可作出诊断[17]。
ITP需要转入血液科进行全身治疗。口腔局部以保守治疗为主,牙龈出血者可用牙周塞治剂、吸收性明胶海绵、纱布压迫止血,或用肾上腺素、凝血酶、云南白药等药物,或注射维生素K1、K3等止血剂,严重者可缝合止血。此外,要维护口腔卫生,可用1%~3%过氧化氢等漱口剂含漱。
2.4 坏血病/维生素C缺乏症
坏血病/维生素C缺乏症是由于长期维生素C摄入不足导致的系统性疾病。最初发生于长时间海上航行的水手,长期缺乏维C导致牙周组织自发性出血和牙龈异常增大。现代社会很少发生[37],因此患者初诊时维生素C缺乏症极易被忽略。偶有报道导致牙龈损害-牙龈出血或伴发牙龈增生肥大的维生素C缺乏病例[37,38,39],包括单纯维C缺乏[37,38],也可合并代谢障碍及牙周炎症[39],后者更因维C缺乏病因不明确、症状不明显而增加了诊断难度。
典型的坏血病往往有明确病因且有典型的全身症状和口腔表征。全身症状有乏力、虚弱、厌食、营养不良、皮肤瘀斑及内脏出血症状、骨关节肌肉疼痛等。牙龈炎、牙龈出血糜烂是坏血病典型的口腔表征,也是疾病早期的突出表征,对疾病的早期诊断有指导意义。
坏血病可以多种方式呈现,易被误诊而延误病情,甚至危及生命[37]。因此,掌握坏血病可能引起的牙龈损害至关重要,需详细询问口腔及全身病史、药物史、家族史以及饮食习惯,若已排除其他因素,可进行血清抗坏血酸水平的测试（正常范围,0.4~1.0 mg·dL-1）。血清抗坏血酸水平低于0.25 mg·dL-1证实患有坏血病[40]。坏血病的治疗应将牙周治疗与专科治疗相结合。
2.5 以牙龈出血为首发症状的鼠药中毒
出现牙龈变化的中毒性疾病有铅中毒（口内金属味、铅线）、汞中毒（口内金属味、牙龈红肿、汞线）、磷中毒（蒜样口臭、牙龈炎、牙周炎）、铋中毒（铋线）、铊中毒（牙龈糜烂、充血水肿）,这些中毒都可通过职业史、接触史或药物史及典型的临床症状进行诊断,结合实验室检查即可确诊。有文献[41]报道1例鼠药中毒患者以牙龈出血为首发症状,病史、体格检查及血常规检查均无明显异常,症状轻,发病缓慢,故未予重视,单纯考虑为牙龈炎症引起的局部出血,导致后期病情发展严重出现皮肤瘀斑、血尿,最终确诊为鼠药中毒。因此,在牙周病的诊断过程中应加强与此类中毒性疾病的鉴别诊断。
3 以溃疡/糜烂为主的牙龈损害
3.1 剥脱性龈病损
剥脱性龈病损是临床较常见的龈组织疾病,临床特征为牙龈鲜红、光亮或表皮剥脱糜烂,也可出现水疱、水肿或肿胀、龈溃疡、创面易出血等症状,局限于龈组织,常出现在唇颊侧牙龈。常见的疾病有类天疱疮、扁平苔藓、天疱疮、系统性红斑狼疮、龈变性以及剥脱性龈炎,根据临床特征及病理特点可做出鉴别诊断（表2）[1]。所有剥脱性龈病损都要注意消除局部刺激因素,仔细施行牙周洁治刮治,保持口腔卫生。制定详细治疗计划,综合局部和全身治疗减缓疾病进展。
3.2 粒细胞缺乏症
粒细胞缺乏症指外周血白细胞计数持续低于2.0×109 L-1,中性粒细胞绝对值低于0.5×109 L-1的一类病症,发病急促,病死率高达7%~10%[42]。粒细胞缺乏症往往伴随疲乏、头晕、寒战、高热、头痛等非特异性症状,口腔病损是粒细胞缺乏症的重要诊断依据,口腔黏膜是粒细胞缺乏症的好发部位,而且可能是首发部位[42],最常见表现为溃疡、严重的牙龈炎和牙周炎[43]。牙龈可出现多处溃疡或者坏死,并且容易累及腭和扁桃体,应注意全面检查。先天性粒细胞缺乏症少见,曾有文献[44]报道1例重型先天性中性粒细胞缺乏症伴牙周损害,患者虽年幼但牙周破坏严重且进展迅速,导致牙齿早失。
当患者以牙周损害为主诉来就诊时,应根据上述典型的口腔表征详细询问病史、药物史,认真考虑全身系统性因素,通过血象和骨髓象检查结果进行确诊。
短时间内提高粒细胞数量及防治感染是治疗粒细胞缺乏症的关键。牙周医生应进行口腔卫生宣教,黏膜病损处可采用2.5%~3%的过氧化氢和2%氯己定交替冲洗,在溃疡面上涂粒细胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor,G-CSF）[45];患者全身情况耐受时（中性粒细胞计数>1.5×109 L-1）,择期行龈上洁治及龈下刮治,减少感染,进而转入牙周维护治疗[46]。
3.3 口腔牙龈结核病
结核病是由结核分枝杆菌侵犯引起的慢性消耗性疾病。据统计,中国有结核患者450万人,肺外结核占全部结核的10%~20%[47],发生于口腔的结核仅占结核病例的0.1%~5%[48]。口腔结核是由结核分枝杆菌侵犯黏膜引起的慢性感染疾病,发病率较低,临床症状不典型,常表现为无复发史的长期不愈的溃疡,可发生在口腔黏膜任何部位,也可伴发牙龈广泛性增生,所以误诊和漏诊的可能性极大,曾有文献[49]报道在1组132例口腔颌面部结核的分析中,首次诊断与最终诊断符合率仅为22.72%（30/132）。
发生在牙龈的结核易被误诊为慢性牙周炎[50],其中,单纯表现为牙龈增大的原发性结核病极为罕见,可综合发热,乏力,食欲不振和体重减轻的病史予以初步诊断[51]。口腔结核损害的确诊需经组织病理学检查,可见典型的结核结节-中央为干酪样坏死,其外周围绕上皮样细胞,最外层为淋巴细胞浸润。若取材部位不佳或患者病损不典型,病理检查无法得出明确的诊断时,首选胸片辅助检查,因绝大部分的口腔结核继发于肺部结核。结核史或结核接触史、结核菌素纯蛋白衍生物试验、细菌学检查均有助于口腔结核病的诊断。此外,结核病也属于AIDS常见的机会性感染,而结核分枝杆菌感染也会加速HIV感染的进程,应引起足够重视[52]。口腔结核一旦确诊,应转入专科医院进行治疗。
3.4 外阴-阴道-牙龈综合征
外阴-阴道-牙龈综合征（vulvovaginal-gingival syndrome,VVGS）是一种黏膜糜烂型扁平苔藓。外阴、阴道及口腔黏膜发生慢性炎症性红斑和糜烂,部分患者终末期出现外阴结构破坏、阴道狭窄和口腔黏膜纤维化。曾有调查[53]显示：VVGS在扁平苔藓中的发病率为12.7%（16/126）。因受累的口腔黏膜以牙龈多见,且病情复杂,病程缓慢,预后较差,需引起高度重视。
VVGS的牙龈病损呈带状红斑,局限或广泛地分布于游离龈及附着龈,因上皮剥脱而呈糜烂外观,局部肿胀使前庭的龈沟变浅,触痛明显,刷牙易出血。双侧颊黏膜亦常受累,偶见于舌、硬腭、唇及口底黏膜等部位[54,55]。外阴常表现为边界清晰、分布对称的糜烂性红斑。阴道首发症状为性交疼痛和性交后出血,口腔、外阴和阴道损害可先后或同时发生。VVGS患者常合并皮肤和指（趾）甲的扁平苔藓改变[56]。VVGS并非罕见,一方面因未综合考虑不同部位的体征,另一方面VVGS初发常只累及一两处黏膜（如口腔或外阴）,不易在早期确诊[56]。VVGS诊断标准为外阴、阴道和口腔黏膜均具有红斑糜烂等扁平苔藓的临床表现,且至少1个部位的受累黏膜活检标本符合扁平苔藓的组织病理学特征[57]。VVGS应转至黏膜科或皮肤科进行治疗,早期恰当治疗可缓解症状并阻止瘢痕形成。一些研究表明,牙周治疗可以改善与扁平苔藓有关的临床症状,减轻不适。因此,建议患者行常规牙周基础治疗及后续的牙周维护治疗。
综上所述,伴发牙龈病损或以牙龈病损为首发症状的、容易被误诊为牙周病的疾病大致可分为伴发牙龈增生、牙龈出血及牙龈溃疡/糜烂3类,很多疾病伴发的牙龈损害往往不是单一损害,如白血病、坏血病既可引起牙龈增生又可引起牙龈出血,原发性口腔结核病既可引起牙龈溃疡性损害又可引起牙龈增生,此类病症更容易误诊为牙周疾病。故除了掌握牙周病的临床特点,必须熟悉侵犯牙龈组织的其他疾病的特点,特别对首发于牙龈组织的其他系统疾病尽早作出正确诊断,及时转入相关科室或医院进行治疗。
4、参考文献（略）
