随着种植技术的发展，越来越多老年患者已经接受种植修复。种植修复技术也提高了无牙颌患者咀嚼效能及生活质量。老年人骨的新陈代谢、成骨细胞数和骨质密度发生退行性变化，导致牙槽骨骨质疏松，种植修复风险增加，同时上颌相对于下颌骨质更为疏松，且存在特殊解剖结构如上颌窦的存在。本病例利用放射性模板联合锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）影像应用于上颌无牙颌种植，充分利用上颌有效的骨量，保证种植修复美观性及功能性。
1.材料和方法
1.1一般资料
患者，男，66岁，上颌牙松动多年。口腔检查：下颌为种植体固定修复，修复体与种植体边缘密合，扣（-），松（-）。15、16、17、26、27缺失。13、12、11、21固定桥修复，其中13、21为固位体，12、11为桥体。13、21修复体边缘不密合，扣（+），松Ⅲ°，牙龈退缩至根上1/3，牙龈红肿，探有约7mm深牙周袋（图1）。14、22、24、25扣（+），松Ⅲ°，探牙周袋约有5mm。23扣（+），松Ⅱ°。
图1 术前口外颌面照及口内照
影像学检查：下颌修复体与种植体边缘密合，种植体周围并无明显异常，14、13、21、22、24、25见根尖阴影，牙槽骨吸收至根尖1/3。23见牙周膜增宽影，牙槽骨吸收至根中1/2（图2，3）。诊断：上颌牙列缺损（15、16、17、26、27缺失）；上颌广泛性重度牙周炎；14、13、21、22、25根尖周炎。
图2 术前根尖片检查
图3 术前曲面断层全景片检查
1.2治疗方法
1.2.1治疗方案：拔除上颌剩余患牙（14、13、21、22、23、24、25）（1）制作活动义齿修复；（2）种植固定修复。患者选择种植固定修复方案。
1.2.2材料：种植材料及器械：Nobel Replace Conical Connection种植体及其种植器械；Ossoset200种植机，微创拔牙钳，微创拔牙挺，挖器，甲哌盐酸阿替卡因及注射器，藻酸盐印模材及取模托盘，透明树脂膜片，抽真空压膜机（德国TRACK-V非凡压膜机），可吸收缝线，CBCT机。
1.2.3治疗过程：先行微创拔除14、13、21、22、23、24及25，搔刮拔牙窝去除炎症组织，常规制作一副上颌过渡义齿（图4，5）。2个月拔牙术后复诊，利用上颌过渡义齿作为个性化托盘取上颌模型并翻制石膏模型，在石膏模型上根据过渡义齿标出各个牙位，同时利用压膜机制作放射性模板（如图6）。患者佩戴放射性模板拍摄全景片及CBCT（如图7、8）。
图4 微创拔除术后口内照
图5 上颌过渡义齿修复口内照
图6 放射性模板制作
图7 佩戴放射性模板口内照
图8 佩戴放射性模板CBCT
根据所得信息将制定16、13、23及26为种植体位置行all-on-4种植手术。种植手术：常规消毒、铺巾，甲哌盐酸阿替卡因局部浸润局麻下，患者戴上去除牙胶并已消毒后的放射模板，在16、13、23及26位置用球钻定位（图9、10、11、12），行微创切口（图13），从17至12和从27至22的切口，并在所定位置逐级备洞，分别在13、16、23及26各植入一枚Nobel Replace Conical Connection 4.3mm*13mm种植体，同时在13、23接30°复合基台，在16、26接复合直基台（图14）。严密缝合后行即刻修复（图15、16、17、18）。
图9 #16球钻定位
图10 #13球钻定位
图11 #23球钻定位
图12 #26球钻定位
图13 定位后行微创切口
图14 种植体植入接复合基台
图15 临时义齿
图16 戴临时义齿咬合照
图17 临时义齿面照
图18 戴临时义齿微笑照
2.结果
术后曲面断层全景片（图19）可见种植体在上颌位置较为理想，同时可见临时义齿种植体开孔位置在13、23舌侧、16、26牙合面近中，上下颌咬合关系理想。患者对种植临时修复义齿满意。
图19 即刻修复后全景片
3.讨论
3.1种植成功与否很大程度取决于患者骨量和骨质的情况
由于上颌骨质相对于下颌较为疏松，且存在特殊解剖结构上颌窦以及牙齿缺失后牙槽嵴骨的吸收，上颌无牙颌种植手术存在巨大挑战与风险。本病例患者年纪较大，但无吸烟史，无糖尿病，无心脏病，无高血压等特殊病史。
3.2本病例首先采用微创拔牙
微创拔牙降低局部骨组织的创伤，尽可能保持牙槽窝骨壁的完整性，从而减少拔牙后牙槽骨的吸收。同时仔细刮除牙槽窝内的炎症组织并用生理盐水反复冲洗。患者存在明显软硬组织的炎症，采用即刻种植会增加种植失败的风险，故采用拔牙后延期种植。
3.3放射性模板的定义及制作
放射性模板是指带有放射性阻射标记物的模板，在患者种植手术前戴入口内并进行放射性拍摄，可评估种植位点骨质及可用骨量，从而设计种植体的数目、位点及方向，指导最终手术方案。放射性模板能显示种植位点或未来修复体的信息，它的组织面需与其下方的粘膜紧密贴合且在放射性拍摄过程中保持稳定位置。本病例首先按照全口修复计划，给患者制作上颌过渡义齿。利用过渡义齿作为个性化托盘取模翻制石膏模型，并在石膏模型上按照过渡义齿标记牙位，继而使用真空压膜机制作树脂薄膜导板，然后在树脂导板相应牙位打孔并填塞放射性显影的材料如牙胶。患者佩带放射性模板进行锥形束CT（CBCT）的扫描，从而得到种植位点骨组织的情况。牙列缺失的患者其放射性模板由粘膜支持，有可能在放射性扫描的过程中移位，可使用咬合记录进行固定。本病例所制作的放射性模板与患者的粘膜较为贴合，有较强的固位力。
3.43D打印种植导板、传统导板及放射性模板的差别。
随着影像学技术的发展，锥形束CT（CBCT）逐渐成为种植治疗的首选检查方法。并在锥形束CT基础上发展而来的计算机数字化导板技术极大地推动了精确化、微创化口腔种植手术的发展。3D打印种植导板结合CBCT数据，利用数字化加工制作，可以精确定位种植体植入的位置、方向和深度，引导种植体植入，避开重要解剖结构。并有学者在最近的一篇系统分析中报道，在计算机辅助设计导板下进行种植手术，种植体1年存活率为97.3%。尽管3D打印种植导板优点多，但价格昂贵以及一部分软件设计的导板需要国外制造，限制了其在口腔种植领域的推广普及。
传统导板一般是用热压膜技术制作的。首先应该给患者常规取模并灌注石膏模型，在石膏模型上根据患者咬合关系以及牙槽嵴的情况制作蜡型，然后再翻制石膏模型，继而利用真空压膜机制作树脂薄膜导板，将导管放置种植体植入的理想位置并与导板结合一起。传统导板制作方法简单，价格便宜，在一定程度上考虑了种植修复后的效果和颌骨的解剖结构，但对于牙列缺失或骨量不足的情况下所提供的信息较为局限。本病例利用放射性模板获得种植位点骨密度、可用骨的高度宽度以及种植体位置与重要解剖结构的位置关系等信息后将放射性模板的牙胶去除并进行消毒，戴入患者口内作为外科导板按照术前设计的种植位点用球钻定位并在最佳骨质及骨量位置行种植手术，种植体都获得较好的初期稳定性，并行即刻修复。放射性模板在术中不能准确定向，本病例患者在制作即刻修复后可见临时义齿种植体穿孔位置在近远中方向跟术前设计几乎一致。同时本病例在种植位置定位后采用微创切口，使患者术后肿胀及疼痛减少。将放射性模板作为种植简易导板应用于上颌无牙颌种植修复，其效果好，价格便宜，术后并发症小，是值得推荐的一种上颌无牙颌种植手术方案。
3.5种植体基台连接与种植体平台转移
临床上通常将基台连接的描述分为外基台连接与内基台连接，简称外连接与内连接。外连接的种植体平台冠方凸起外六角或外八角结构固位基台，通过固位螺丝将基台固定在种植体上。内连接的种植体平台冠方没有凸起的固位结构，基台深入种植体内靠相应的设计如螺丝固定在种植体上。与内连接相比，外连接存在抗侧向力能力弱和螺丝易松动的缺点，同时外连接可能存在种植体平台周围骨阻挡而易引起基台不能完全就位。种植体平台转移为基台直径小于种植体平台直径，使基台连接位置向种植体平台中心转移。SantiagoJJ等学者表明平台转移可以减少种植体平台周围蝶形骨吸收。本病例选择内基台连接具有种植体平台转移的种植体。
来源：吴碧林, 罗智斌, 胡修诚,等. 放射性模板应用于上颌无牙颌种植修复1例报告[J]. 中国口腔种植学杂志, 2016, 21(3):131-134.
来源：医脉通
