一、临床常见问题
术中意外露髓；冷热刺激痛；自发痛；咬合痛；充填体折断或脱落；牙齿折裂；继发龋；充填体着色。
二、术中意外露髓
（一）预防
1. 术前
深龋应拍摄 X 线片，以协助了解洞底与牙髓腔的关系，备洞时注意避让。如 PPT2 图示患者右下五的远中和右下六的近中 X 线片上可以看到低密度影像与牙髓组织接触的很近，这是一个深龋。
2. 术中
应使用慢速手机去腐，由外及内，忌用高速涡轮机。急性龋软化牙本质多，可使用手用器械（如挖匙），采用二次去腐法。
（二）处理
发生意外露髓时，根据患牙的牙髓生活状态、穿髓孔的大小选择直接盖髓术或根管治疗术。
如果穿髓孔只有针尖大小，出血较较少，往往采用直接盖髓的方法 ；如果露髓孔大而且渗出比较多，颜色暗红色的不易止住，认为出现炎症，对于年轻恒牙可能会考虑管髓切断术，对于一般恒牙需要做直接牙髓摘除的根管治疗术。在治疗之前需要与患者沟通，防止出现医疗纠纷问题。
三、冷热刺激痛
（一）正常术后反应
一般树脂充填完后一部分患者会出现冷热刺激痛，它是正常的术后反应， 1 ～ 2 周好转，只要诊断正确，操作无误， 术后敏感是正常的。 避免过凉过热的刺激，观察 1 ～ 2 周后复诊，会出现三种可能，第一种是好转，第二种是维持原状，可以让患者继续观察 2 ～ 3 月，第三种是患者冷热刺激痛加重，这时我们要及时的去除充填体，进行安抚治疗，可以采用玻璃离子氢氧化钙安抚，如果好转再行充填治疗。
（二）临床操作不当
临床操作不当包括三方面： 钻磨时机械刺激；粘接时牙本质小管封闭不严；充填时边缘不密合。
1. 钻磨时产生机械刺激
（ 1 ）原因
①持续钻磨产热＞间断钻磨产热；
②车针过钝过小，增加钻磨时间和压力，刺激牙髓；
③慢速手机去腐时，窝洞湿润会使钻磨产热不易扩散，刺激牙髓；
④高速涡轮降温措施不够而带来的热刺激；
⑤过多过长时间切割牙本质小管造成机械刺激。
（ 2 ）处理：
避免冷热刺激，观察，多可自行缓解。
2. 选用全酸蚀粘接系统时酸蚀液未冲洗干净
原因：使用酸蚀液酸蚀生活牙本质后，如酸蚀液未冲洗干净，残留的酸蚀剂会通过牙本质小管刺激牙髓。
处理：酸蚀后使用三用枪高压冲洗；冲洗时间≥酸蚀时间。
3. 牙本质过度酸蚀
原因：牙本质的过度酸蚀增加了牙本质的脱矿深度，而牙本质粘接剂的渗透能力有限，可导致混合层下方毫微渗漏的产生。
处理：因粘接剂种类不同，对釉牙本质的酸蚀时间也不尽相同，需严格遵守说明书的使用要求，操作。
4. 牙本质过度吹干
（ 1 ）原因
①牙本质过度干燥，致使脱矿的牙本质胶原纤维塌陷，牙本质粘接剂不能全层渗漏而产生毫微渗漏。
②牙本质过度吹干， 空气进入牙本质小管深部，牙本质粘接剂将空气封入牙本质小管而形成空气栓子 ，造成牙齿术后敏感。
（ 2 ）处理
使用全酸蚀牙本质粘接剂时采用湿粘接技术；使用自酸蚀牙本质粘接剂时亦不要过度吹干。
5. 牙本质过度湿润
（ 1 ）原因
牙本质过度湿润，因水分的滞留而导致粘接力的下降，影响洞缘的封闭性。由于粘接剂不能充分渗入到富含水分的牙本质小管中，因此产生更加广泛的毫微渗漏。
（ 2 ）处理
使用全酸蚀牙本质粘接剂时可用中等强度的洁净空气去除牙面的多余水分，也可采用棉球或吸水纸轻蘸的方法，使牙本质表面呈现一个略有光泽的潮湿面。
6. 避免粘接时牙本质小管封闭不全要点
⑴酸蚀液通过酸蚀生活牙本质而去除玷污层后，牙本质的渗透性明显增加，如果粘接剂不能完全封闭脱矿的牙本质小管，就会在混合层的下方产生毫微渗漏而导致术后敏感性的增加。
⑵用全酸蚀牙本质粘接剂，关键是湿粘接技术，同时控制酸蚀时间。
⑶牙本质粘接推荐使用自酸蚀粘接系统。
7. 边缘不密合
（ 1 ）原因
①腐质未去净。
②垫底材料夹层：垫底材料易溶于唾液，当垫底材料夹在充填体和洞侧壁或龈壁之间，溶解后会留下缝隙导致渗漏。
③材料本身聚合收缩 — 分层充填技术
（ 2 ）处理
①去净腐质；
②自酸蚀粘接剂对牙髓几乎没有刺激，可以直接用于未露髓的牙本质层。使用氢氧化钙间接盖髓在多数情况下是不必要的，如若使用，也应尽可能减少这些制剂的覆盖面积。
③分层充填有助于减少聚合应力，降低边缘微渗漏所致的牙髓刺激。
四、自发痛
（一）特点
牙源性：阵发性、放散性、不能定位，同时伴有冷热刺激后疼痛加重。
牙周源性： 持续性胀痛 ，可定位，冷热刺激不引发疼痛。常伴有咬合痛。
（二）牙源性自发痛原因
近期：深龋已穿髓而未发现；慢性闭锁性牙髓炎被误诊为深龋；物理化学刺激致使可复性牙髓充血发展为不可逆的牙髓炎。
远期：充填体边缘渗漏或咬合创伤而导致牙髓炎。
处理：对患牙进行牙髓治疗。
（三）牙周源性自发痛原因
牙周源性自发痛原因： 机械刺激（划伤）和化学刺激（酸蚀剂）导致的牙龈炎症；充填体悬突； 接触区恢复不良 ；颊舌侧充填体未能恢复牙齿外形的正常突度。对合牙尖或嵴过于尖锐且正对患牙牙间隙，可引起食物嵌塞，导致牙尖乳头炎。
处理：查找病因，进行有针对性的治疗。
1. 充填体悬突
（ 1 ）临床表现
充填体处的 牙龈乳头红肿 ，牙龈探痛、易 出血 。 充填体悬突时间较长时可见牙龈萎缩 。 X 线片显示：充填体有悬突，长时间未处理的可见有牙槽骨吸
（ 2 ）处理
磨除悬突或去除充填体后重新充填；炎症牙龈冲洗上药。
2. 接触区恢复不良
（ 1 ）原因
充填体与邻牙的邻接区，在形状、位置、大小和牙间楔状隙的形态上存在异常。如：无接触或接触点面积过大、过小、充填体边缘嵴与邻牙边缘嵴高度不一致，邻牙边缘嵴缺损等。
（ 2 ）临床表现
患牙区食物嵌塞，牙龈乳头红肿或萎缩。
（ 3 ）处理
磨改邻面充填体形态；磨改邻牙；去除旧充填体，使用邻面解剖式成型系统重新充填；嵌体、高嵌体、冠修复。
3. 颊舌侧充填体未能恢复牙齿外形的正常突度
突度过小：食物可直接撞击牙龈边缘，引起牙龈炎症；突度过大：使食物失去对牙龈的按摩、自洁作用，引起牙龈炎症。 处理：突度过小者重新充填；突度过大者进行磨改。
五、咬合痛
（一）充填体合面存在高点，咬合时出现早接触所致。
处理：用咬合纸检测高点，并予以调磨。
（二）充填体边缘微渗漏
原因：过度酸蚀、牙本质过度吹干或牙本质过度湿润，导致牙本质小管封闭不严。
处理：重新充填
（三）牙本质敏感
原因：过度酸蚀或调合时过多磨除充填体周围牙体组织，常见于合面过度磨耗的牙齿。 处理：牙本质脱敏
六、 充填体折断或脱落
腐质去除不干净，充填体与牙本质、牙釉质未形成有效粘接。粘接时隔湿不良，血液或唾液污染创面，造成粘接失败。窝洞设计缺陷。如 PPT20 图示在直接承力的位置，较薄的充填体的边缘容易受力发生折断。 凹形斜面保证了充填体的边缘厚度从而增加了抗力 。
处理方法：重新充填。
七、牙齿折裂
主要是剩余牙体组织抗力不足所致。
（一）原因
1. 窝洞制备缺陷
研究显示：窝洞的颊舌径与牙齿折裂的危险性呈正相关。当从中央沟到牙尖顶的 2/3 颊舌距离被扩展时，就应降低牙尖并用充填材料进行覆盖重建。
2. 患牙存在隐裂未发现。
3. 大面积缺损的无髓牙，未行牙冠修复。
（二） 处理：
1. 折裂断端位于龈上的活髓牙，可直接充填或嵌体修复。
2. 折裂断端位于龈上的死髓牙 ，建议高嵌体、全冠或桩冠修复。
3. 折裂断端位于龈下不深者， 酌情行冠延长术或根牵引术后修复。
4. 折裂断端位于龈下深者， 拔除患牙。
八、继发龋
（一）原因
腐质未去净。充填体边缘不密合：原因包括修复体飞边折断；树脂材料自身聚合收缩；夹在充填体和洞侧壁或龈壁的充填材料溶解。
（二）处理
去除旧充填体，去净腐质，修整洞形，重新充填。
如 PPT22 图示下为临床治疗常见的边缘白线，造成了充填体边缘的不密合，图上是治疗的时腐质没有去除干净，继续发展以后出现摸寻状的改变。
九、充填体着色
边缘着色：由窝洞边缘的不密合所致。表面着色：修复体表面粗糙、口腔卫生不良、经常进食色素重的食物或吸烟所致。 处理：调磨抛光或去除全部修复体，或重新充填。
十、小结
复合树脂直接粘接牙体修复技术，适应证广泛，方便快捷，但临床效果非常依赖于操作者对粘接的正确认识和临床操作过程，技术敏感度高，需要严格遵从操作规范，尽可能降低不良术后反应的出现。
作者：北京大学口腔医学院 楚小玉 编辑：爱口腔
