FGG游离牙龈移植在历史上的各种改良以及发展前景
上篇文章中我着重强调了附着龈的重要性，无论是对于天然牙的牙周健康，还是对于种植体的“长治久安”来说都是很重要的。因此需要广大的同仁学会增宽附着龈的手术方法。
牙周手术发展至今，增宽附着龈的手术方法最经典的就是我们今天要说的FGG（Free gingival graft），这是一个已经有近70年历史的古老的手术方法。其定义是：将角化上皮结缔组织从原本位置移植到患者口内的另一位置，注意这个定义是不完整的，少了个定语的限制，那就是游离，游离移植成功最重要的影响因素就是血供，因此我们在做该手术的时候最关键的考虑因素就是血供。下面我们简单的用图文并茂的方式介绍一下手术的常规步骤。
首先就是受区的制备。
1、受区用1：10万肾上腺素的麻药进行局部浸润麻醉（适量），不要注射太多，否则局部软组织肿胀变形，影响手术操作。
然后判断手术目的是需要增宽附着龈还是需要根面覆盖治疗牙龈退缩。
我们先按照附着龈增宽的手术目的来说明受区的制备过程。
术前可见第一前磨牙膜龈联合位于龈缘的位置，该牙位附着龈缺失，需要增宽附着龈。
2、牵拉唇颊，抬高可移动的牙槽粘膜并离开骨面一直到膜龈联合（C和D）
3、用15号刀片，在受区膜龈联合的位置从远中向近中做半厚切口，刀片平行于骨面（E和F）
4、刀片按照受区的近远中长度完成初始的半厚瓣全长切口
5、刀片向根向继续分离半厚瓣，冠根向延伸6-8mm，注意避让颏神经，翻开半厚瓣如下图：
6、剪刀去除残留的条状牙槽粘膜（I），骨膜床预备结束（J）
7、剪刀去除骨膜上剩余的肌肉组织纤维（K），可以将翻开的半厚瓣剪掉或根向缝合在前庭沟的骨膜上。
然后确定取瓣大小：裁剪无菌锡纸（L）适合大小和形态作为取瓣的模板。最后盐水纱布放置受区止血和保护
接下来就是取瓣了，实际上取瓣的手术难度比较小，对于大家来说相对很容易上手。
1、最常从上颌硬腭取瓣，在取瓣区域（一般要避开前牙区域的腭皱襞，一般在3的远中）局麻下，纸片放置在取瓣区域近龈缘的区域（距离龈缘2-3mm），15号刀片划出取瓣轮廓（O）
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2、然后用15号刀片半厚瓣的方式取瓣，如下图：
3、将移植瓣放湿盐水纱布上保存。然后缝合供区止血（R）
4、将移植瓣去除脂肪腺体，放在盐水纱布上修整确保表面光滑、厚度均匀（S、T）
5、对移植瓣进行大小形状的修整，以适合受区，然后缝合固定到受区（U、V）
对于需要增宽附着龈的手术，则将移植瓣缝合固定到受区膜龈联合的高度。
对于需要进行根面覆盖的手术，移植瓣需要缝合固定到CEJ冠向1mm左右的位置。如下图：
接下来我重点要介绍的就是该手术的各种改良的方法。
首先说一下受区的改良，包括以下几种改良：
受区全厚瓣的改良
受区垂直向骨开裂的改良
受区骨膜分离的改良
受区半厚瓣剪掉或者缝合固定
受区制备方法的改良
其中受区全厚瓣、垂直向骨开裂、骨膜分离的改良都是出于同一个目的，那就是为了让术后移植的龈瓣愈合以后更稳定，而不是一个可以动的组织。
那我们来分析一下这么做的具体原因：
上面手术步骤里面大家可以看到受区的制备实际上就是在受区制作一个半厚瓣，然后将该半厚瓣根向移位缝合固定，使得受区暴露骨膜床，该骨膜床的作用就是给游离移植的供区龈瓣提供血供，因为牙周组织一个很重要的血供来源就是骨膜组织。
但是我们在临床操作半厚瓣以后，受区的骨膜床上面常常有一些肌肉纤维或系带的附着，这样我们把供区龈瓣固定在受区，那么术后龈瓣就愈合在了这些可移动纤维的表面，那术后龈瓣受到这些纤维的影响就没有形成不可移动的稳定的附着龈，而是可以移动的角化龈，那么手术就以失败告终。
为了避免上述的问题，因此有人提出来可以将受区制备成全厚瓣，这样将来龈瓣直接放在骨面，就不会有那些可移动纤维的存在了，术后龈瓣更加稳定。
比如下图：
但是该方法有个弊端，那就是受区没有骨膜了，龈瓣的血供会变差，有人提出来了改良的方法，就是保留骨膜，但是为了减少骨膜上纤维的移动性，对骨膜进行垂直向的全厚层切透，减少骨膜的动度，这就是垂直骨开裂的改良方法，如下图：
还有人提出来的改良方法是在半厚瓣骨膜床的根尖区域做全厚层切口，离断来自根向的肌肉纤维或系带的牵拉，该方法称之为骨膜分离的方法，如下图：
第四个要说的选择就是受区翻开的半厚瓣可以有两种处理方式，一种是根向移位缝合固定在根向的骨膜上，还有一种简单的方式就是把这个半厚瓣剪掉扔掉。本人在临床上喜欢两个方法结合使用。
缝合方法的好处是受区可以更好的止血，但是缺点是操作困难，
剪掉方法的好处是操作简单，但是缺点是增加受区出血。
比如下面两张图就分别是缝合和剪掉的方法：
第五个要说的改良就是受区半厚瓣的改良，一种使用手术刀翻开半厚瓣，暴露骨膜床的方式，该方法操作起来困难尤其是后牙区域，另外一种方式是用高速手机金刚砂车针大量喷水磨除受区表皮组织的方法来暴露骨膜床，该方法操作简单粗暴，出血多。如下图：
接下来我们要说的是供区的改良了，包括以下几种改良:
各种取瓣区域
各种取瓣方式
各种取瓣厚度
各种术后供区处理的方法
移植瓣固定方法的各种改良
首先，取瓣区域的选择有以下几种（理论上只要是角化组织均可）：
上颌结节、无牙区牙槽嵴
牙龈切除术的组织
硬腭
替代品
下面这个是使用楔形手术切除的牙龈组织进行移植的病例，图片不太清晰，请大家见谅。
下面这个是我使用国产的替代品的病例：
接下来我们说一下供区取瓣方式的改良：
常规方法、手风琴技术、strip技术、上皮-结缔组织联合strip技术。
常规方法我们不多说了，手风琴技术、strip和上皮-结缔组织联合strip技术都是为了减少供区的取瓣大小，减少术后供区疼痛而设计的。
比如strip技术，如下图：
上图中，种植体唇侧缺乏附着龈，从上腭取瓣，常规做法：取长而宽的龈瓣，这样供区面积大，术后疼痛重。
为了减少痛感，从双侧上腭取多条长而窄的龈瓣进行移植，这样每个供区的伤口都比较窄，可以减少术后的痛感。
下面是上皮-结缔组织联合strip技术
如下图：
可见右上前牙植体颊侧无附着龈
为了减少取瓣大小，从上腭取厚一点的龈瓣，然后用刀片平行于表皮表面将龈瓣片切成两个厚度一致的龈瓣，然后进行移植，这样切成的两个龈瓣一个有表皮，一个没有表皮是单纯的结缔组织。如此的片切可以使龈瓣变成双倍的大小使用，减少了供区的取瓣面积。
接下来讨论一下供区取瓣的厚度，老外的建议是：
薄或中等厚度最好用于增加附着龈，厚或全厚推荐用于根面覆盖和牙槽增量手术。
原因是：附着龈增宽的手术，受区骨膜面积大，血供好，因此用偏薄的就可以，而对于根面覆盖的手术，受区外露根面没有骨膜，血供差，因此取厚一点的，容易成活，对于牙槽嵴缺损的，建议取厚的，不是为了血供，而是为了更明显的修复牙槽嵴的缺损。如下图：
上面是附着龈增宽，因此取的薄一些。
上图B23颊侧牙槽嵴水平向塌陷明显，为了增宽，取厚一点的龈瓣效果更好。
然后我们说一下术后供区的处理：
碘仿砂条荷包缝扎
胶原蛋白覆盖
止血板覆盖
自体血制品覆盖：比如CGF、PRF等，其额外优点是可以促进伤口愈合。
牙周塞治剂+锡纸片覆盖
也可以不做处理，但是这样患者术后的疼痛更重，为了让患者术后更加舒适，还是建议进行处理。
最后我们讨论的是
移植瓣固定方法的各种改良
比如：缝合（传统缝合、改良缝合）、胶粘、膜钉、缝合+膜钉、改良牙龈移植手术
传统的缝合方式非常简单，比如：
该方式龈瓣固定的效果差，术后血供差，为了改善血供，我们提倡下面的改良缝合方式，血供更好，成功率更高，如下图：
通过用缝线压迫的方式固定，术后愈合的过程龈瓣始终与受区骨膜贴合，而不会移动。
但是该方法对于缝合技术要求较高，因此本人尝试了新的方法，膜钉固定:
该方法操作简单，但是需要择期局麻下拆除膜钉。
国外还有一种更加简便的方法，使用生物胶粘接固定，如下图：
未来：FGG的手术将出现更加新颖的变革，现在国外已经使用组织工程的方式进行手术。比如有人已经尝试将患者包皮的成纤维细胞在体外进行扩增，结合使用支架材料来替代自体龈瓣，已经在人体试验获得成功。让我们期待这样的技术更快的应用于临床吧。
原创 山西牙周刘勇
