李盛 江宏兵 万林忠 袁华 汪彬昺 姜成惠 杜一飞
南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室，南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科南京 210029
[摘要] 目的 探讨腭裂术后腭咽闭合不全的个体化治疗方式。方法 对48例腭裂术后腭咽闭合不全患者进行病史回顾、查体、鼻咽纤维镜检查以及语音评估，根据检查结果分为3型。A型：腭咽闭合率在80%以上，软腭后缘距离咽后壁6 mm以内。B型：腭咽闭合率在80%以下，软腭短，咽侧壁动度较差。C型：腭咽闭合率在80%以下，软腭短，咽侧壁动度较好。对这3型患者分别采取不同的手术方式进行治疗。结果 所有48例患者经个体化手术治疗后，腭咽闭合率以及语音效果都得到明显改善和提高。结论 对腭裂术后腭咽闭合不全的患者，应在详细检查的基础上针对性地施行个体化手术治疗方案。
[关键词] 腭咽闭合不全；咽后壁瓣咽成形术；腭咽肌瓣咽成形术
腭裂整复术后仍有部分患者遗留有腭咽闭合不全[1]，无法获得令人满意的语音[2]，腭咽闭合不全仍然是治疗的重点和难点[3]。很多外科医生通过各种腭咽成形术来缩小咽腔，帮助实现腭咽闭合[4-5]，同时也带来一些并发症[6]。腭咽闭合不全的原因和表现各不相同[7]。软腭肌肉发育不良、腭帆提肌没有良好的解剖复位以及咽侧壁与咽后壁的动度不足都可导致腭咽闭合不全，因此单一术式效果难以让人满意[8]。本课题组根据不同的特征进行分类和术式设计，效果令人满意。
1 、材料和方法
1.1 临床资料及标本
选取在南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科收治的腭裂术后腭咽闭合不全患者48例，根据腭咽闭合程度（腭咽闭合率）、软腭到咽后壁的距离、咽侧壁动度将所有患者的腭咽闭合不全特征分为3型。A型（23例）：腭咽闭合率在80%以上，软腭后缘距离咽后壁6 mm以内。B型（10例）：腭咽闭合率在80%以下，软腭短，咽侧壁动度较差。C型（15例）：腭咽闭合率在80%以下，软腭短，咽侧壁动度较好（表1）。
表1 病例分组
Tab1 Groups of patients
A型腭咽闭合不全由于软腭长度较好，距离咽后壁近，通过延长软腭就可以帮助实现腭咽闭合，所以采用改良Furlow反向双Z术式，不改变咽侧壁和咽后壁的结构，有利于发挥咽壁本身的收缩功能，同时重建腭帆提肌吊带。
B型腭咽闭合不全的腭咽闭合率低且软腭较短，且咽侧壁的动度较差，故采用腭咽肌瓣咽成形术同时重建腭帆提肌吊带，以期获得长期稳定的缩小咽腔的效果。
C型腭咽闭合不全的腭咽闭合率低且软腭较短，但咽侧壁的动度较好，可以帮助实现缩小咽腔，因此在术式设计中予以保留，采用咽后壁瓣咽成形术。
1.2 A型腭咽闭合不全的术式设计
手术设计为改良Furlow反向双Z术式[9]（图1）。
A：切开黏膜；B：解剖软腭；C：解剖腭帆提肌；D：制备Z形瓣；E：鼻腔侧黏膜交叉换位；F：缝合。
图1 改良的Furlow手术设计
Fig 1 Design of modifiedFurlow’s operation
1）沿软腭中线切开口鼻腔黏膜，向前延伸到硬腭中份。2）在软腭内部做解剖分离，掀起口腔侧黏膜和腺体为一层，同时保留肌肉与鼻腔侧黏膜为一层。3）解剖腭帆提肌，使腭帆提肌成为游离的一束并可以向后恢复到正常位置；解剖中注意使两侧腭帆提肌肌束能在有轻微张力的条件下接触即可，不宜解剖过于彻底或缝合时张力过大。4）分别在口腔侧和鼻腔侧黏膜制备Z形瓣，并使方向相反，切口的角度设计为75~80°，注意调整切口的长短，保证软腭有充分的延长。5）鼻腔侧黏膜交叉换位后缝合，延长软腭的鼻腔面。6）缝合腭帆提肌，重建腭帆提肌吊带。7）口腔侧黏膜交叉换位后缝合，延长软腭的口腔面。
1.3 B型腭咽闭合不全的术式设计
手术采用腭咽肌瓣咽成形术。1）腭帆提肌重建（同前）。2）在两侧腭咽弓制备腭咽肌瓣。切口的起始位置在距离悬雍垂5 mm处并在腭咽弓前缘与扁桃体之间走行向下，长度约为1.5~2 cm。3）在咽后壁与咽侧壁转角处做切口，与腭咽弓前缘切口平行，深达椎前筋膜浅面。咽后壁切口与腭咽弓前缘切口贯通，并带有较为厚实的腭咽肌。在切口下端横断腭咽肌及其表面黏膜，形成腭咽肌瓣。4）在咽后壁上份做横切口，连接两侧纵行的咽后壁切口上端，同样深达椎前筋膜浅面。 5）将两侧腭咽肌瓣拉向中线并缝合，缝合的方式可以是端端缝合或并排重叠缝合，具体的缝合方式应根据腭咽肌瓣的长度以及预期的通气孔大小来决定。6）将腭咽肌瓣的后缘与咽后壁横切口上缘缝合，腭咽肌瓣的前缘与横切口的下缘缝合。
1.4 C型腭咽闭合不全的术式设计
手术采用咽后壁瓣咽成形术。1）沿中线全层切开软腭至硬腭后缘，并向上牵开两侧软腭，暴露出软腭的鼻腔面以及咽侧壁和咽后壁。2）沿切口向两侧潜行分离，将软腭分为均等的两层。3）在软腭鼻腔面，从中线切口顶端向咽侧壁方向做切口，深达软腭内部潜行分离的层次，形成蒂在软腭后缘的三角形组织瓣。为尽量缩小通气孔，切口还可以向咽侧壁延伸少许。4）在咽后壁、椎前筋膜浅面制备蒂在上的咽后壁瓣。瓣的蒂部应在硬腭水平或以上，瓣的长度应保证其尖端可以无张力条件下能够接触到软腭正中切口的顶端，瓣两侧的切口位于咽侧壁与咽后壁转角处左右，咽后壁瓣两侧的切口与软腭鼻腔面三角瓣切口之间的距离，即可近似认为是术后通气孔的周长，因此，可以通过调整软腭鼻腔面切口的位置来调整通气孔的大小，即软腭鼻腔面切口越靠近咽侧壁，距离咽后壁两侧切口越近，缝合后留下的通气孔的孔径就越小。5）关闭咽后壁创面，用丝线自下而上拉拢缝合咽后壁创面，在接近咽后壁瓣基部的位置，最终会留有一个三角形创面，可以在三角形的两斜边中点进针，拉拢两斜边到咽后壁瓣的基部中央并缝合在椎前筋膜，以此来消除咽后壁瓣留下的组织面。6）缝合软腭组织面与咽后壁瓣的组织面，关闭软腭中线切口。
1.5 观察项目
所有患者按照以上个体化术式设计进行手术，术程顺利，未发生大出血等手术意外。术后常规予以抗炎补液治疗，3~5 d后出院。术后3~6个月随访，经语音师进行鼻咽纤维镜检查以及主观判听并做记录。
2、结果
48例患者的术后半年复诊鼻咽纤维镜检查结果可以看出，在接受Furlow反向双Z术式的23例A型腭咽闭合不全患者中，术后腭咽闭合完全的有17例，腭咽闭合程度达到95%的有6例；在接受腭咽肌瓣咽成形术的10例B型腭咽闭合不全患者中，术后腭咽闭合完全的有9例，剩余1例患者的腭咽闭合达到95%；在接受咽后壁瓣咽成形术的15例C型腭咽闭合不全患者中，术后腭咽闭合完全的有12例，腭咽闭合达到95%的有3例。
术后半年复诊，语音师对所有患者进行主观判听，结果发现：在接受Furlow反向双Z术式的23例A型腭咽闭合不全患者中，中重度高鼻音的患者由术前的12例减少为1例，术前11例轻度高鼻音的患者已经无法判听出明显鼻音，鼻漏气的患者仅剩下7例；在接受腭咽肌瓣咽成形术的10例B型腭咽闭合不全患者中，7例中重度高鼻音的患者术后已无法判听出明显鼻音，3例轻度高鼻音的患者术后仅剩下1例能检出轻度鼻音，鼻漏气的患者仅剩下3例；在接受咽后壁瓣咽成形术的15例C型腭咽闭合不全患者中，中重度高鼻音的患者由术前的11例减少为1例，术前4例轻度高鼻音的患者已经无法判听出明显鼻音，鼻漏气的患者由术前的15例减少为6例。总体上看，在所有患者中，有中、重度过高鼻音的患者从术前的30例下降到2例，轻度过高鼻音的患者从18例下降到1例，鼻漏气患者从术前48例减少到16例，其中可闻及鼻漏气的患者从32例下降到11例，雾镜下可视鼻漏气的患者从16例下降到5例（图2）。
左：鼻咽纤维镜检查结果；右：语音师主观评估结果。
图2 术后检查结果
Fig 2 Results ofexamination after operation
3、讨论
腭咽闭合不全是腭裂整复术后常见情况之一。在正常发音时腭帆提肌上抬，使软腭与咽后壁、咽侧壁接触并形成腭咽闭合，从而获得正常的语音。而在腭咽闭合不全的患者，由于各种原因造成发音时软腭与咽后壁、咽侧壁不能闭合，使发音时的气流从鼻腔逸出，出现高鼻音和鼻漏气[10]。笔者根据患者腭裂手术史的回顾发现，发生腭咽闭合不全的患者中有相当的比率没有进行腭帆提肌的重建，也没有进行软腭的适当延长，造成软腭短小而且上抬能力不足，软腭的形态和功能都无法满足正常发音的要求。
另外一种情况是患者软腭本身发育的较为短小，虽经腭帆提肌重建或者软腭延长，仍然无法实现腭咽闭合，患者为了发音有可能会有各种代偿，咽后壁、咽侧壁的运动能力有不同程度的增强。本课题组根据患者的手术史以及腭咽闭合不全的不同特征，结合鼻咽纤维镜检查结果对腭裂术后腭咽闭合不全的患者进行了分类，同时基于以上分析，笔者对腭裂术后腭咽闭合不全的治疗也制定了应该实现的几个目标：重建腭帆提肌，延长软腭，缩窄咽腔。这3个目标的实现，将弥补腭裂修复术的不足，并为实现完全的腭咽闭合，促进语音和语言的发展做好准备。
对于腭咽闭合不全二期手术具体的手术方式，比较经典的有腭咽肌瓣咽成形术和咽后壁瓣咽成形术，但是既往文献都没有严格区分二者的适应证，有文献[11]报道仅仅依靠软腭到咽后壁的距离作为选择术式的参考。本课题组根据腭咽闭合不全的原因和具体表现，通过有经验的语音师对腭咽闭合率进行主观判定，对软腭到咽后壁的距离在术中进行实际测量，据此对术式的选择制定了统一标准，旨在尽可能保存患者自身的功能和结构，采用的手术术式主要有腭帆提肌重建、
Furlow反向双Z术式[12-13]、腭咽肌瓣咽成形术、咽后壁瓣咽成形术等[14]。结果发现：对腭咽闭合率稍差，软腭稍短的患者（A型腭咽闭合不全），经过腭帆提肌的重建结合软腭的延长，能够获得理想的治疗效果，23例中的17例达到了完全的腭咽闭合，在全部48例患者中，有40例获得了完全的腭咽闭合；高鼻音情况改善最为明显，但是仍然有部分患者遗留有鼻漏气的情况，一般认为与患者的发音习惯和代偿有关，并且可以通过系统的语音训练改善。同时由于重建了提肌吊带，软腭功能也得以最大程度的恢复，术后复诊时各项检查结果都有明显改善，不需要咽成形术就可以实现完全的腭咽闭合。同样的，对于软腭短小，即使经过腭帆提肌的重建也无法实现腭咽闭合率提高到80%以上的患者，则进一步采用咽成形术：咽侧壁动度好者，保留咽侧壁的收缩功能，可以采用咽后壁瓣咽成形术；对没有咽侧壁收缩的患者，则采用腭咽肌瓣咽成形术[8]。这样的方案选择，既能改善腭咽闭合不全，又能发挥和保留咽肌自身收缩功能，实现形态和功能的同步重建。而术后复诊的结果也证实这种个体化的治疗方案设计，能够明显提升患者的腭咽闭合率，获得理想的治疗效果。
综上所述，笔者认为，对腭裂术后腭咽闭合不全的治疗方案不能千篇一律，详细的术前准备与分析，区分不同患者之间腭咽闭合不全的成因与临床表现的差异是个体化治疗的第一步，在此基础上进行个体化的手术设计是更为有效的治疗方案。
4 参考文献（略）
来源于《国际口腔医学杂志》2016年43卷第6期：640-644.
