不同于成人治疗，儿童牙科一直存在着其特殊性。本文中，奥地利维也纳医科大学的儿牙教授Katrin Bekes针对儿牙充填治疗，围绕着儿童治疗的特殊性、乳牙形态特征和充填材料进行了探讨。
儿童牙科的充填治疗必须符合特殊要求。除了乳牙结构的特殊形态特征外，还要考虑到所选充填材料的材料学特性以及患儿的配合能力和龋病风险。如果小患者能够达到足够的配合度，对于后牙区特别是II类洞，就可以使用标准充填材料－复合体。在前牙区域，则可以使用复合体或者复合树脂。玻璃离子水门汀被认为是过渡的解决方案，可以作为充填材料继续发挥作用，特别是针对不配合的患儿。
图1：恒牙（左）与乳牙（右）结构对比示意图
近十几年，德国儿童和青少年的口腔健康状况已得到改善。但对于乳牙的改善还仅限于有限的程度上，因为在龋齿减少方面明显低于恒牙列，并且龋齿本身更表现为两极化3。目前，6至7岁儿童的患龋牙齿数量几乎是12岁的两倍。这一年龄段在口腔健康上出现可能转折点的一个原因是，早期儿童龋齿的累积（早发性幼儿龋齿“ early childhood caries”，ECC），在蹒跚学步的年龄就可能发生。在德国，社会经济地位低下或移民家庭的儿童发生ECC的风险会增加。在这种社会条件不利的家庭中，早发性幼儿龋齿的发病率尤为高。
同时还必须指出的是，乳牙的康复程度也不尽如人意。目前的数据显示，几乎接近一半（47.4%）患龋乳牙未得到完全的充填。然而，乳牙却履行着重要的功能。它们不仅要为将来萌出的恒牙占位，而且对儿童的咀嚼、语言发展和心理健康发展等方面都起着非常重要的作用。因此，应尽可能长时间地保存乳牙。
对于保存牙齿所采取的成功修复措施需要有一些先决条件，那就是医生准确的操作方式、孩子的配合以及材料学参数。鉴于乳牙列的功能期相对较短，我们应该达到的治疗目的是，患龋乳牙经过一次充填后就可以维持到其自然脱落。
儿童充填治疗的特殊性
在儿牙治疗中，孩子的合作往往是一个决定性的参数。注意力集中的时限（“attention span”）以及儿童合作的可能性也取决于年龄。此外，还要将与年龄相关的合作能力与合作意愿加以区分。在缺乏合作意愿的情况下，通常可以采取行为诱导措施。但是，如果患儿的合作能力很低，就只能通过镇静或麻醉方法来补偿，否则只能进行临时性的修复，待其合作能力提高时再重新治疗。
此外，即使患龋乳牙得到了治疗，该牙齿在口腔内剩余的保留时间也不能够被忽视。这决定着，是否能达到最佳的结果和一个很长的使用寿命；而对于不理想的治疗是否要保留到乳牙替换，还是拔除更有意义。对于严重的龋齿，应考虑将拔除作为替代措施。
乳牙的形态特征
在儿牙治疗中，采取修复措施时除了上述提到的伴随情况外，乳牙结构本身也至关重要。乳牙所具有的宏观和微观形态特征，必须在充填治疗时加以考虑（图1）。首先，与恒牙相比，这个第一牙列的牙齿较小，牙釉质和牙本质厚度较薄。在这种情况下，牙釉质层的厚度小于1mm。这种较低的厚度也意味着乳牙龋齿进展起来更加快速。
与恒磨牙相比，乳磨牙表现出明显的冠形态差异，这也会对龋齿的形态有影响。例如，通过乳磨牙平坦的邻面与邻牙之间出现不规则的接触轮廓。与恒牙接触点不同，乳牙为邻间接触线，当牙间隙狭窄时这种接触方式容易造成邻面龋。乳牙的其他形态特征还有牙冠冠向（向）内收、近颈部牙釉质凸出。在充填治疗时，这些特征会增加放置成型片的难度。与恒牙相比，乳牙牙髓腔明显更大，并且髓角延伸至牙尖处。由于髓腔大，牙釉质和牙本质层又相对薄，因此为龋洞的预备留下的空间很小。
在形态学上，乳牙还显示出其他特性。牙釉质表面有一层平均厚度为30至100μm的无釉柱层。无釉柱釉质比恒牙的釉柱釉质更耐酸、更坚硬。在进行乳牙充填治疗时，这种结构会增加酸蚀技术的难度。
此外，乳牙牙釉质的钙和磷酸盐含量低，因此其矿化程度也较低。较大的孔隙和较小的矿物盐体积导致酸蚀性也较差，而且牙釉质的耐磨性也较低。乳牙牙本质也显示出较低的矿化程度。此外，牙质小管的直径较大，且管周本质明显。乳牙牙本质小管密度非常高，而且在近髓区域更高。因此，也就得出了乳牙牙本质致龋过程进展更快的结论。
可以用于乳牙治疗的充填材料
有很多种充填材料可用于乳牙治疗，在下面的文章内容中将会详细地介绍。现代牙色充填材料在儿童牙科中至关重要。过去，银汞合金是乳牙最常用的充填材料之一。但由于这种材料需要一定的固位洞型，因此在做充填治疗时，就要对牙齿进行大量的预备，而这往往会导致健康牙体组织不可避免的损失，而且由于乳牙牙釉质和牙本质层厚度低，而造成制备的洞形接近牙髓。因为可能对健康和环境有影响，还有儿童和他们的父母对美学需求的不断增加以及良好的替代材料的出现，近几十年来银汞合金作为充填材料的需求大幅下降。
玻璃离子水门汀
玻璃离子水门汀（GIZ）基于其易操作性而广泛地被儿童牙科使用。对牙体组织的化学粘附、低热膨胀和生物相容性被认为是这种充填材料的优点。传统GIZ的主要缺点是其对湿度和干燥的耐受性较差。充填之后可以通过使用粘合剂或GIZ漆覆盖来规避这些问题。其他弱点还有低耐磨性和低弯曲强度，这可能会导致边缘缺损和峡部断裂（特别是II 类洞充填）（图2）。II类洞玻璃离子充填的平均存留时间仅为1.4至2年，这一年限明显低于其他充填材料（如银汞合金、复合体或复合树脂）。
图2：玻璃离子填充物在洞的园中峡部断裂，部分填充材料脱落
高粘度的GIZ是通过对传统GIZ的进一步发展而获得。针对该材料类别目前只有少数的临床研究。然而，金属增强型高粘度GIZ与传统GIZ的临床比较显示，对II类洞的充填并没有改善的临床结果和存留率，反而具有相似的充填脱落率和断裂率。
树脂改良型或者光固化型GIZ（图3）的固化可控，并且还显示了具有改良的机械性能。这些包括较高的断裂强度和较低的对湿度的敏感性。与传统GIZ相比，对II类洞的充填可以观察到较少的充填材料断裂发生。
图3：用高粘度玻璃离子填充75号乳牙
复合体
如今，粘接牙色修复体已不再仅仅局限于成人的牙齿保守治疗，也成为了儿童牙科治疗的一部分。随着20世纪90年代初复合体的出现，市场上就已经出现了令人满意的，可以用于乳牙洞永久充填修复的复合体材料。复合体（聚酸改性复合树脂，Polyacidmodifiedcomposite）将GIZ的部分性能与复合树脂的部分性能组合在了一起。与复合树脂相比，虽然它们的耐磨性以及表面硬度降低。但是，在机械和物理性能方面它们明显优于GIZ。复合体还具有额外的优点，即不会造成健康牙体组织的损失，只需去掉病变组织即可，因此允许进行微创预备。它们可以很好地被应用于前牙和后牙区小型或者较大龋洞的充填， 并且对于患龋风险高的儿童也显示出可接受的结果。然而，它们的使用需要儿童患者的配合，但小患者往往在等待干燥的几分钟内合作度很低，此外，还需要对所选择的粘结剂完美地应用，才能进行充填。图4至7显示, 粘接牙齿填充物时操作相对复杂且具有技术上的敏感性。2年后复查显示，几乎没有任何磨损的痕迹（图8）。
图4：64号乳牙去腐后，放置一个T型成行片和一个木楔
图5：用Prime&Bond NT (Dentsply De Trey) 处理窝洞，作用时间为20秒，然后轻吹至少5秒并光固化10秒
图6：在取下成行片之前用复合体（Dyract, Dentsply De Trey）填充窝洞并固化
图7：对64号乳牙的近中面洞充填并完成调磨。然后重新充填面的单个窝洞
图8：84号乳牙II类洞复合体充填2年后
复合树脂
理论上，复合树脂也可以应用于儿童前牙区和后前区的充填修复。当然，它们的应用需要术区干燥、使用橡皮障、儿童高度配合以及精确地逐步操作所选择的粘接技术。由于乳牙行使功能的周期较短，所以相对于复合体，复合树脂所具有的较高耐磨性的优点可以忽略不计。已证实，复合树脂对于乳牙II类洞的充填，在2年或者3年后具有与复合体相似的成功率。使用复合树脂结合透明冠修复破坏严重的前牙，同样也可以达到良好的治疗结果。
大块充填复合树脂
常规复合树脂采用多层填充技术，逐层充填并逐层分别固化。在儿牙治疗中，这种费时的操作过程并不总是能够适合每一个儿童患者，所以最近在市场上出现的所谓大块充填复合树脂（图9）将会具有治疗优势。“大块充填”意味着可以在一个步骤内完成窝洞充填，无需采用分层技术。使用具有相应高强度的光固化灯，在缩短的固化时间内就可以使该材料聚合，同时达到最佳的穿透深度（4至5mm的层厚度）。市场上这种材料有两种类型：低粘度、可流动的材料；以及高粘度、稳固和可塑型的大块充填树脂。前者在应用后还应该在表面用常规树脂进行封闭充填。
这种材料类的材料学特性与常规光固化复合树脂的材料性能相当。如果使用正确，大块充填复合树脂的边缘质量相当于常规分层树脂充填的边缘质量。当受到高负荷时，它们也表现出类似于常规复合树脂的可接受的蠕变特性和高尺寸稳定性。
对于儿牙治疗，大块充填复合树脂比较适合，因为所用材料的快速操作性和可靠性在治疗时至关重要。使用大块充填复合树脂可以减少治疗时间，这对于不配合的儿童非常有优势。低粘度（“可流动”）大块充填树脂较低的耐磨性，可以抵消天然乳牙的磨耗，因此，这一点在乳牙磨损阶段并不是总被视为缺点。然而，目前对于大块充填树脂在儿牙治疗中的应用仅有病例报告，尚缺少长期的临床研究。
图9：用大块充填树脂（x-trafil, VOCO）充填54号乳牙
应用于乳牙的粘接技术
牙色充填材料，如复合体、复合树脂或者大块充填树脂的临床应用，需要使用合适的粘结系统对牙釉质和牙本质进行预处理，以产生足够稳定而持久的粘接力。由于乳牙具有上文提到的结构特点，因此适用于恒牙牙釉质和牙本质的规定不能直接转移到乳牙上。例如，在乳牙牙本质上使用的酸在相同的时间内会造成比恒牙更深的脱矿。因此，对乳牙牙本质的最佳酸蚀时间仅为7-1秒。
在儿牙治疗中，如果粘结系统简单易用会非常有利，因为这会降低技术应用中的错误易感性。然而，由于市场上提供的粘结系统非常多样且具有不同的特性，因此很难选择合适的粘结剂。各类文献给出的数据也非常不同。最近的系统概述表明，在实验室研究中酸蚀－冲洗系统的表现优于自酸蚀系统。对自酸蚀粘接的体外研究同样也显示了不一致的结果。在对目前市面上的10个一步或者两步自酸蚀粘结剂的评估中，只有2个产品显示出良好的结果，所以还不能观察到这类粘结剂的明显趋势。因此在使用前，应该对每一个粘合剂制剂进行单独的检验。
总结
在儿童牙科中，乳牙龋齿病变的早期治疗对口腔健康而言至关重要。这就意味着，乳牙充填治疗也是一个不小的挑战，因为小患者的耐心往往会影响到治疗结果。目前市场上有很多不同的充填材料可用于乳牙治疗。当患儿能够达到足够的配合程度时，就可以在后牙区使用标准的充填材料－复合体；而对于前牙则可以使用复合体或者是复合树脂。玻璃离子仍然还可以继续发挥作为临时充填材料的作用，特别是对于不合作的儿童。
来源：世界牙科技术
