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一位58 岁女性患者在首次就诊检查中发现患有广泛性重度慢性牙周炎，为了保留其大部分牙齿需要多学科的联合治疗。患者希望用固定义齿修复其缺失的牙齿，同时更换旧的冠修复体以达到美观效果。因此，在全科医生和专科医生之间的相互信任与良好合作下，为患者实现了这一治疗目标。本病例将分两部分刊出，本期内容主要关于此病例的临床检查结果、诊断、治疗计划以及种植前的相关治疗。第二部分将于第7 期《种植专刊》中刊出，主要以种植体植入与修复为主。

引言

一个多学科综合治疗方案的制定应该尽可能地以为患者提供最好的治疗为出发点，同时综合考虑患者的自身需求和费用承担能力。作为一名牙科专业人士，了解自己优势在哪里的同时也要知道自己的局限性，这一点很重要。通常情况下，整体的治疗方案需要具备全面的牙科知识以及与其他专家之间的充分沟通。同时需要由两个以上医生进行治疗的患者，通常需要在时间和治疗费用上付出更多，因此就需要为他们提供以达到患者满意和持久治疗效果为目的的高质量治疗。本文的这个病例展示了，如何通过与患者家庭牙医及一个牙周外科专业诊所之间的良好合作来实现这样的一个治疗结果。这位女性患者有多颗牙齿需要保留治疗，同时结合她的愿望制定了一个新的义齿修复方案。为了实现所期望的治疗结果，首先需要进行以下治疗：无保留价值牙齿的拔除、根尖周骨质溶解的手术清除、龋齿的治疗充填、根管再治疗以及一个系统的牙周治疗，同时患者随诊观察。最后为其植入种植体和按计划完成修复治疗。

病史

社会和家庭情况以及一般病史

这位女性患者是一位药剂师，因此非常重视她的外表。 家族史无异常，无定期药物服用，不吸烟。

特殊的牙科和牙周病史

患者在2013 年10 月15 日首次在Korte 医生和Petsos 医生位于Soest 的诊所就诊。她自诉于当年在家庭牙医处拔除右侧下颌两颗牙齿。之前，也不定期地做过牙齿洁治。然而，患者长期存在牙龈红肿、牙龈出血和牙龈退缩的症状。此外，右侧下颌的游离端缺失牙也令其苦恼，她觉得已对家庭牙医缺乏信心，想换医生继续完成治疗。她每天刷牙两次，很少对牙齿的邻间隙进行清洁。她有兴趣接受一个综合治疗方案，并希望除了改善炎症状况和尽可能多地保留牙齿以外，对下颌缺失的牙齿进行修复治疗。这些治疗需要与她新的家庭牙医共同完成，同时也要考虑到其职业原因而对美观性的特殊要求。

图1：2013年10月15日的检查记录。

检查

口外检查未发现异常。牙齿和牙周状态如图1 和2-6所示。总体来说，已有的修复体已不完善。第一次就诊时，检查发现17、15、11、36、45 和46 号牙齿已缺失。16、14、12、27、37 和35 号牙齿已做过根管治疗。所有剩余的牙齿牙髓活力测试均正常，叩诊检查未见异常。桥基牙37 已发生大面积的继发龋，33 号牙齿龋坏和43 号牙齿继发龋。16 和14 号牙齿根管充填不足且有根尖周炎。35 号牙齿的根管充填似乎是边缘封闭、无气泡，但也欠充。所有需要保留的牙齿的平均牙周附着丧失为5-6mm（最大9mm），探诊深度（ST）为4-5mm（最大8mm）。27 号牙齿单独的探诊深度已达15mm。牙龈缘普遍松软，下颌前牙舌侧区域附着坚硬的菌斑。整个边缘牙龈发生炎症性改变，特别是腭侧区域。

图2-图6：2013 年10 月15 日口内状况。

影像检查

在第一次就诊时患者并没有带来她的X 线片。在2013年10 月15 日为其拍摄了8 张X 线片（图7）。结果显示，上颌和下颌的前磨牙和磨牙区域（不包括37 号牙齿）牙槽骨水平丧失≤25％的牙根长度。上颌前牙及42 号牙齿的水平骨丧失≤50％的牙根长度，而32、31 和41 号牙齿的骨丧失则达到>50％的根长度。16、14、27 和35 号牙齿显示根充不完全，35 号牙齿在X 线片上显示X 线阻射的根充材料只达到根长度的一半，而16 和14 号牙齿X 线片甚至显示没有X 线阻射的根管充填材料，根尖周骨质溶解。在36 区域可以看到一个无刺激症状的残根。33 号牙齿近中龋坏，43号牙齿近中继发龋。下颌前牙区域可见明显的牙结石。

图7：2013 年10 月15 日的影像学检查。

诊断

• 广泛性的重度慢性牙周炎

• 16、14、27 和35 号牙齿的根管充填不足

• 16 和14 号牙齿根尖周炎

• 27 号牙齿纵折及37 号牙齿继发龋

• 33 号牙齿龋齿

• 43 号牙齿继发龋

• 第四象限游离端缺失牙

微生物学检查

鉴于临床诊断为广泛性重度慢性牙周炎，2013 年10 月21 日为患者进行了龈下微生物群的微生物学检查（表1）

表1： 微生物学检查：2013 年10 月21 日的评估结果

预后

首先16 号牙齿能否长期保留仍存疑，因为它不像14 号牙齿，除了牙齿根管充填不足之外，远中腭根根分叉病变为II 度。27 和37 号牙齿被认为无保留价值，因为27 牙齿腭根纵折至牙冠在近中颊和远中颊根的融合处；37 号牙齿因继发龋而破坏至根部深处，且已经不再敏感。在治疗开始时32、31 和41 号牙齿也被认为是有问题的，因为它们的牙槽骨吸收> 50％的根长度，这意味着牙齿丧失的风险增加。

治疗计划

• 拔除27 和37 号牙齿

• 16 和14 号牙齿行根尖切除术

• 33 和43 号牙齿行充填治疗

• 口腔卫生宣教与示范

• 抗感染治疗

• 重新评估

• 牙周支持治疗

• 应患者要求重新修复上下颌

知情、咨询和进一步的医生解释

以患者可以理解的方式向其详细解释了检查结果，并告知患者未能接受治疗可能带来的后果（预后有问题的牙齿中期可能会丧失）。此外，由于患者术前诊断为广泛性的重度慢性牙周炎，在治疗前告知她种植体失败率会增加。总之，提醒患者在积极的治疗后仍需要定期的牙周支持治疗以确保治疗结果。

治疗

外科治疗

由于在2013 年10 月15 日的X 线检查时已经看到根管充填不足和根尖周骨质溶解，因此在2013 年10 月21 日为16 和14 号牙齿行根尖切除术及倒充治疗。另外，拔除27和37 号牙齿。随后，拍摄了曲面断层全景片（图8）。修复性治疗因33 和43 号牙齿计划进行全冠修复，2013 年11 月5日由家庭牙医进行充填治疗。此外，对根管充填不足的16和14 号牙齿重新根充，以用于上颌修复体的基牙。修复治疗最早可在重新评估后再进行，首先需要改善和稳定牙周状况。

图8：2013 年10 月21 日术后曲面断层全景X 线片（根尖切除和牙齿拔除）。

抗感染治疗

在2013 年12 月5 日至2013 年1 月30 日期间为患者进行抗感染治疗。在为患者做牙齿洁治后， 患者学习了改良巴氏刷牙法，并推荐她使用牙齿间隙刷。在第一次就诊时，为患者测试了口腔卫生指数（牙龈出血指数—GBI5，菌斑控

制记录—PCR6）以增强患者口腔卫生维护意识并评估患者的维护情况。在专业牙齿洁治过程中，去除了硬的或软的龈上和近牙龈处菌斑。最后，为患者洁治的区域涂氟。在2014 年1 月13 和14 日， 以改良全口清创原则，在局部麻醉下对所有病理性牙周深袋进行龈下刮治。根据微生物检查的结果，未使用全身抗生素治疗。嘱患者每日早和晚两次大约两分钟0.12％洗必泰溶液含漱，持续2 周。此外，在此期间用1％CHX 凝胶清洁她的牙齿和舌头。在2014 年1 月21 日龈下刮治后，滴注CHX 凝胶进行对照检查。2014 年1 月30 日，CHX 垫被去除。在随诊观察期间24 号牙齿出现牙髓炎症状，经诊断为不可逆性牙髓炎，急诊处治，开髓和根管封药。

抗感染治疗后临床情况的重新评估

抗感染治疗12 周后，2014 年4 月17 日对临床检查结果进行重新评估（图5）。抗感染治疗使探诊深度显著降低。仅有14、13、21-23、26、31 和41 号牙齿探诊深度为4mm 和探诊出血或者探诊深度≥5mm。重新评估时，调整缝隙刷大小，并手动和使用超声工具再次去除整个牙面的菌斑。对探诊深度为4mm 且探诊出血以及深度≥5mm 的牙周袋，进行龈下清洁并且滴注1％ CHX 凝胶。由于已明确治疗成功，不需要再做进一步的牙周手术（图9）治疗。牙周支持治疗牙周治疗结束后，患者开始接受牙周支持治疗。定期检查口腔、牙齿和牙周状况，并进行活力测试。对探诊深度为4mm 且探诊出血以及深度≥5mm 的牙周袋进行龈下清洁并滴注1％ CHX 凝胶。检查牙齿间隙刷的实用性和有效性，并根据需要进行调整。为了做牙周支持治疗，需要进行相应的检查，以便对每个牙齿都做单独的牙周炎风险评估。根据Ramseier 和Lang进行牙周风险评估。再评估时发现，患者处于中等牙周炎风险，因此需要每六个月复诊一次。

图9：2014 年4 月17 日临床检查记录( 再评估)。

修复计划

针对这位患者第III 和IV 象限的游离端缺失情况，向患者提出了两种修复方案：

1. 固定义齿

36、45 和46 位点植入种植体，然后做单冠修复。如必要可对下颌的其他自然牙齿进行修复或者重新修复。

2. 可摘义齿

以35、34、33 和43、44 牙齿为基牙，用带有舌侧杆的套筒义齿进行修复。向患者解释了每种修复方案的优点和缺点。第二种方案需要对健康的牙齿进行牙体组织预备，因此有可能会发生基牙牙髓坏死，而且患者也需要适应龈下的舌杆。此外，专科医生也告知这位患者，牙周炎会降低种植体的成功率，而且与无牙周炎患者相比也会产生更多的生物并发症13, 14。由于患者的依从性和口腔卫生维护非常好，并且对她所做的牙周抗感染治疗效果良好，所以可以根据患者的要求进行种植修复治疗。在上颌出于对美观性的考虑，计划更换现有的修复体。与患者商议后确定了如下的治疗目标：高美学标准、固定义齿修复和有利于口腔卫生维护的设计。

上颌义齿修复

在2014 年6 月6 日至2014 年11 月24 日期间，为患者做了上颌修复。由于14 和16 号牙齿的继发龋已波及到现有的牙胶充填，所以为这两颗牙齿做了根管再治疗。24 号牙齿在其他医生处进行了根管治疗。为了修复缺失的15 号牙齿，制作了16 至14 号牙齿的全瓷固定桥；13 号牙齿用全瓷单冠修复；为了修复缺失的11 号牙齿，用12、21 和22 号牙齿做为基牙，同样行全瓷固定桥修复。其余的牙齿用全瓷单冠修复。然后用长期临时义齿修复下颌。

作者：Hari Petsos， J?rg Korte 博士，Frank Fleckenstein，Peter Eickholz 教授

本文原载于：《世界牙科技术》2018第5期《综合版》24-31页

来源：世界牙科技术