【典型病例分析】多学科综合治疗重建口腔功能一例
随着社会经济发展和生活水平的提高，人们对口腔健康、功能和美观愈加重视。微笑美是面部美观的重要组成部分，对人的社会行为、交往及心理健康十分重要。和谐迷人的微笑必须建立在唇、齿、龈各自正常的色、形、质以及三者之间相互协调的基础之上。因此，上颌前牙区的美观及功能重建，往往需要牙周、牙体、修复及正畸等多学科的综合治疗。
本例患者因上颌前牙不良修复体导致牙龈炎症，影响口腔健康、功能和美观。经过牙体治疗、牙周基础治疗、功能及美学牙冠延长术和修复治疗等多学科综合诊治，患者重新获得健康，恢复功能与美观。现将其病情分析、治疗设计及疗效观察分析总结如下。
一、病例摘要
一、病例资料
1．一般情况：
患者女性，初诊年龄33岁，2006年9月就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科。患者5年前于外院行上前牙多牙烤瓷固定桥修复后出现牙龈反复红肿伴刷牙出血，1年前上前牙修复体破损，影响美观。现要求治疗上前牙牙龈红肿、重新修复牙冠以改善前牙美观。就诊前未行牙周治疗。刷牙2次/天，竖刷法，否认烟酒嗜好。曾因龋齿于外院拔除右下后牙及左侧后牙。家族史及全身情况无特殊。
2．临床检查：
口腔卫生状况一般，菌斑指数0~2，邻面少量软垢；牙龈龈缘鲜红、水肿、质软，出血指数2~3，余牙牙龈轻度水肿，出血指数0~2；全口探诊深度2~3 mm，个别位点探诊深度达4~5 mm，邻面可探及附着丧失；未查及牙齿松动及根分叉病变；烤瓷固定桥修复，冠边缘密合度欠佳，位于龈下1~2 mm；、唇侧崩瓷，边缘暴露；上前牙牙龈线不协调；缺失，右下后牙可摘局部义齿修复，固定桥修复；近中面银汞充填，近中悬突及继发龋；上前牙覆盖下前牙牙冠的1/2~2/3（图1）。
图1 患者初诊时临床照片 A：正面微笑像；B：正面口内像
3．影像学检查：
全口根尖X线片示邻面骨嵴顶影像模糊；根管欠填、根充不致密，、未见根管治疗影像，、根尖周可见低密度影像（图2）。
图2 患者初诊时全口根尖X线片
4．诊断：
慢性牙周炎；上前牙牙龈线不协调；、慢性根尖周炎；继发龋；前牙Ⅱ度深覆。
二、患牙分析和治疗设计
结合患者不考虑正畸治疗、希望缩短治疗周期的意愿，经过修复、牙周、牙体牙髓三科会诊，制定治疗计划。
1．牙周基础治疗及根管治疗消除感染、恢复口腔健康：
患者因菌斑、牙石、充填体悬突、上前牙原修复体侵犯生物学宽度发生牙周炎症，同时存在牙髓及根尖周感染。需拆除原修复体、牙周基础治疗去除局部刺激因素、冠延长术重建生物学宽度、根管治疗消除牙髓及根尖周感染，以控制口腔炎症、恢复口腔健康。
2．牙冠延长术及修复治疗恢复口腔功能、改善美观：
对患者进行美学分析并制定相应治疗措施。
（1）唇齿龈关系：患者微笑时显露全部龈乳头及部分龈缘外形，为中位微笑[5]。牙列中线相对面中线稍偏左侧。
（2）白色美学问题：上中切牙宽长比及上前牙宽度比虽均在正常范围内，但外观不理想；原有修复体崩瓷，左右两侧同名牙修复体外形及大小不对称；上前牙接触区过长，牙体长轴过于偏向远中。
（3）粉色美学缺陷：上颌前牙区左右两侧牙龈肿胀且形态不对称、牙龈线不协调，牙龈乳头水肿、圆钝；双侧牙龈顶点位置不对称，牙龈顶点高于。
（4）措施：针对上述问题，在控制炎症的前提下，采用牙冠延长术结合修复治疗。牙冠延长术目的：①恢复生物学宽度，增加龈上牙体组织暴露，增强未来修复体固位；②通过软硬组织切除及成形，改善牙龈形态、纠正前牙牙龈线不协调及牙龈乳头外形不佳。修复治疗目的：①重新设计和塑造个性化上前牙正常外形，调整接触区长度；②纠正牙列中线偏移；③纠正左右两侧牙齿外形及大小不对称。
三、治疗过程
1．牙体治疗：
拆除上下颌修复体，根管治疗或再治疗，控制牙髓及根尖周感染，为桩核冠修复创造条件。
2．牙周基础治疗：
口腔卫生宣教与指导；龈上洁治、龈下刮治和根面平整；初步控制牙周炎症、恢复牙龈健康（图3）。
图3 牙周基础治疗后患者牙龈炎症得到初步控制
3．牙冠延长术：
（1）制作诊断蜡型：牙龈炎症控制后，取研究模型，以上前牙中龈缘水平最高者为参考点，根据理想牙龈曲线形态、牙龈顶点位置及牙龈线协调对称关系，拟定修复体边缘和龈缘位置。结合上中切牙理想大小、形态、宽长比及恰当的接触区长度制作诊断蜡型，模拟修复效果，根据诊断蜡型和术前照片，与患者沟通、结合其意见修改蜡型，确定最终修复体形态及龈缘位置（图4A）。
图4 术前制作诊断蜡型及手术导板 A：诊断蜡型，确定最终修复体的形态及龈缘位置；B：透明垫式手术导板，用以指导手术切口的精确控制
（2）手术导板指导下的牙冠延长术：根据最终诊断蜡型，制作透明垫式手术导板（图4B），指导上颌牙冠延长术（图5），最终达到改善牙龈形、线、点的美学要求，获得协调、对称的美学效果。
图5 有利于健康、功能及美学效果的牙冠延长术手术过程 A：戴入手术导板；B：在手术导板的指导下确定手术切口；C：翻瓣后可见唇侧骨板肥厚、形态不佳，上前牙邻面及唇侧原有肩台距离骨嵴顶≤ 2 mm，侵犯了生物学宽度；D：骨切除及骨成形后唇侧骨板形态，肩台距牙槽嵴顶约4 mm；E：龈瓣复位缝合，原有肩台均位于龈上
4．修复治疗：
术后2周进行重新牙体预备，制作并戴入临时修复体，牙龈塑形（图6）。术后3个月，上前牙牙龈形、线、点位置基本稳定，进行永久修复。上颌采用烤瓷固定桥修复，桩核冠单冠修复，下颌固定-活动义齿修复，恢复良好的牙齿外形和接触区、重建完整牙列、恢复口腔功能、改善美学效果（图7）。
图6 临时冠修复 A：牙冠延长术后2周，牙龈健康，龈缘位置及形态协调；B：临时冠修复后即刻
图7 永久性修复后即刻 A：正面开微笑像；B：前牙像
5．定期牙周维护：
患者采用正确的口腔卫生措施维护口腔健康，每半年至1年进行1次牙周维护。随访观察9年，临床及影像学检查均显示治疗效果稳定，患者对口腔健康、功能及美观均满意（图8，图9）。
图8 患者治疗后9年临床照片 A：正面微笑像；B：前牙像
图9 患者治疗后9年上颌牙列根尖X线片
四、分析与讨论
前牙美学治疗近年来越来越受到关注。临床成功的美学治疗设计和实施，不仅要关注前牙牙冠形态和颜色的改变，还要注意牙龈的扇贝状形态、对称的牙龈线、符合审美的牙龈顶点设计及唇、齿、龈三者的协调关系及患者身高、面型、笑线等因素的影响。牙周健康的保持和维护是美学治疗的前提和基础。
针对上颌前牙区涉及多数残根残冠复杂病例的美学治疗，围绕控制炎症、重建功能和恢复美观的治疗目标，进行详细的专科检查和全面的美学问题分析，结合患者意愿，制定个性化治疗方案并严格实施是获得治疗成功的关键。本病例的诊治过程遵循了上述思路。
面型分析基础上的唇齿龈关系和粉白美学相关问题检查是美学治疗设计的前提。面型分析即口外检查分析，包括面部对称性、面高度、上唇长度、厚度和微笑线。由面部不对称、面高度异常以及上唇长度或厚度异常导致的美学问题无法通过单纯的口腔治疗解决，往往需要进行正颌外科或整形手术。上颌中切牙是微笑过程关注的焦点，理想的上颌中切牙宽长比为75%~80%，上颌中切牙、侧切牙和尖牙的宽度比为1.618∶1∶0.618。牙列中线应与面部中线一致或偏斜2 mm以内。良好的牙龈外形及协调的龈缘曲线具有以下特征：龈缘外形呈扇贝状；左右中切牙、尖牙牙龈顶点高度位于同一水平，侧切牙位于两者连线下方0.5~1.0 mm；中切牙与尖牙的牙龈顶点稍偏远中；左右两侧牙龈线及牙龈顶点位置对称。因此，临床上围绕粉白美学的口腔美学治疗设计应遵循上述审美共识的原则，同时在一定程度上协调和改善与微笑相关的唇齿龈关系。
诊断蜡型的制作是上颌前部牙弓大范围残根残冠美学治疗设计的重要一环。本病例上颌前牙区连续多牙失去原有外形，难以确定理想的牙龈形态及牙冠外形。基于临床专科检查、结合美学治疗原则制作的诊断蜡型是牙周、修复医师与技工之间交流的载体，可以使患者预见治疗效果并根据其意见修改确定最终的牙龈形态和牙冠外形，减少患者对治疗效果的异议。根据最终诊断蜡型制作的手术导板是牙周手术精准实施的重要手段。通过手术导板，牙周医师可以精确控制软硬组织的切除量，恢复理想的牙龈形态、龈缘位置及协调的牙龈线，为修复治疗创造条件。
本例患者初诊时上前牙区牙龈红肿，左右两侧牙龈线不对称，原修复体形态不佳。通过牙体治疗控制牙髓及根尖周感染，牙周基础治疗初步控制牙龈炎症，手术导板指导的上前牙美学牙冠延长术重建生物学宽度、纠正上前牙牙龈线不协调，修复治疗恢复前牙正常形态、重建完整牙列，最终获得较好的治疗效果。
当然本病例亦存在不足之处。首先，左右两侧中切牙及龈缘形态对称性欠佳；其次，唇侧骨丰满度及轮廓欠佳，修复桥体与其下方的支持组织欠协调。目前，针对唇侧骨轮廓不佳的治疗方法如加唇侧基托的活动义齿、加红色瓷为义龈的烤瓷固定修复体、隐形义齿以及联合引导性骨再生技术的种植修复等均无法获得理想的美学效果。若能在拔牙同期、骨吸收发生前进行位点保存或软硬组织增量，可以更好地维持颊侧牙槽轮廓。
综上，本病例遵循美学分析及治疗的基本原则，通过牙体、牙周、修复等多学科综合治疗，使患者重获口腔健康、功能及美观。治疗后随访9年，疗效稳定，患者对功能及美观效果均较满意。
专家点评
闫福华 南京大学医学院附属口腔医院·南京大学口腔医学院牙周科
上前牙不良修复体往往涉及多颗牙，对美观影响较大，治疗过程复杂、技术难度高、费用高、治疗周期长，往往让医师和患者陷入选择的困境。
《多学科综合治疗重建口腔功能一例》阐述了1例多学科综合治疗上颌前牙区因不良修复体导致牙龈炎症、影响口腔功能及美观的病例，围绕控制炎症、重建功能和恢复美观的治疗目标，比较全面地分析了患者病情并制定了完整的个性化治疗方案，重建其口腔功能，改善美学效果。术后患者唇、齿、龈关系协调，美学效果良好：唇齿关系和谐，微笑时切缘曲线与下唇曲线平行，中切牙和尖牙接近下唇线；牙冠形态、颜色与患者的天然牙协调；牙龈健康，龈乳头充满邻间隙，龈缘呈扇贝状，左右对称，形态美观。
另外，本病例术前制作了诊断蜡型和手术导板。诊断蜡型是上前牙区多颗残根残冠美学治疗设计的重要环节，它既是医师之间交流的载体，又便于医师与患者沟通并根据患者意见进行相应修改。手术导板有利于指导术中更准确地控制软硬组织的切除量。美学分析中，文中未提及的面部分析、颊廓评价等，也是非常重要的，应引起重视。
值得推荐的是，作者对本病例进行了为期9年的定期维护治疗和随访，9年后的临床及影像学检查显示治疗效果稳定，患者对口腔健康、功能及美观满意。因此，本病例是一例成功的多学科综合治疗案例，对临床有借鉴意义。
来源：口腔空间
