多数牙先天缺失复杂牙列种植修复方案的设计
来源：《华西口腔医学杂志》2018年6月第36卷第3期
作者：罗维佳 陈莉 欧国敏（通信作者）
作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院种植科，成都 610041
[摘要] 多数牙先天缺失患者常伴有因恒牙缺失而导致的牙槽骨高度及宽度的严重不足，影响种植体植入。本文通过已行种植修复完成的病例，讨论多数牙先天缺失复杂牙列种植修复治疗中方案的设计。
[关键词] 牙列缺损； 种植修复； 骨增量
先天缺牙又称牙齿数目不足，属牙齿发育异常疾病中重要的一部分。先天缺牙是在牙胚形成过程中未能发育和未形成牙齿的，或在牙胚发育早期即牙蕾形成期的先天性异常。缺牙数目少于6颗为个别牙先天缺失，缺牙数目大于等于6颗为多数牙先天缺失[1]。在多数牙先天缺失的复杂情况下，种植修复通常是最佳治疗方案[2]。结合患者牙列缺损及牙槽骨高度情况，合理地选择不同的骨增量技术恢复牙槽骨高度，从而进行种植修复设计是保障最终修复效果的关键。
多数牙先天缺失通常为恒牙及乳牙同时存在的混合牙列，恒牙缺失部位及乳牙滞留部位常伴有不同程度的牙槽嵴宽度及高度的不足，从而影响种植体的植入。通过充分的术前锥形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）评估，合理选择相应的手术术区及骨增量技术，选择不同的种植体植入位点的手术设计及修复方案，可以最大程度地降低种植体植入的难度，最大程度地恢复牙槽骨宽度及高度，以获得良好的修复效果。目前onlay植骨术、骨劈开技术、上颌窦提升术及引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）是临床上常用的恢复牙槽骨高度及宽度不足的骨增量技术[3]。本文通过已行种植修复完成的病例，讨论多数牙先天缺失伴骨量严重不足的种植修复方案的设计。
1、材料和方法
患者为2013—2016年于四川大学华西口腔医院就诊的3例多数牙先天缺失患者。口腔内牙齿均表现为多数恒牙缺失（≥6颗），既往无牙齿脱落，也无拔牙史；X线检查未见颌骨内该缺失牙的牙胚，存留恒牙多伴有畸形、异位； CBCT示恒牙缺失或乳牙滞留部位均伴有不同程度牙槽骨高度及宽度的严重不足，上颌后牙区最低牙槽骨高度小于2 mm，牙槽骨宽度最窄处小于1 mm。详细记录患者缺牙的数目、部位，有无面形改变及错牙合畸形。
在进行种植体植入方案设计时，首先应确定需要拔除的滞留乳牙，针对异位恒牙应转诊正畸科进行正畸治疗或考虑行全瓷牙修复。对于骨量不足的缺牙位点，应详细测量每个部位牙槽骨的宽度及高度，根据骨缺损程度的不同选择适合的骨增量术式；对于骨量极度不足的缺牙位点，应选择性避开种植体的植入。先天缺牙患者在种植体手术时，通常会一次性植入多枚种植体，在手术前根据手术设计方案制作导板，将其应用于手术中引导种植体的植入是常规方法。在导板的引导下，可以节省传统手术方式中种植体定点定位的时间，依据预先设计好的种植体位置进行种植体植入，简化手术步骤，缩短手术时间，进而减小术后反应[4]。
患者1，男，17岁，口内检查示：12、13、14、15、17牙，22、23、24、25、27牙，31、32、33、35、36、37牙，41、42、43、44牙缺失；52、53、63、65、81、 82乳牙滞留；38牙埋伏阻生。11、21牙畸形异位，间隙较大，左上颌侧切牙区及下颌前牙区牙槽骨极窄，呈刃状，右上颌前磨牙区骨量较窄，腭侧骨缺损明显（图1A）。
治疗过程：
1）分别行右上颌前磨牙区及下前牙区onlay植骨术，下颌前牙区取颏部自体骨块（图1B），避免开辟第二术区，减轻患者痛苦，术中拔除滞留乳牙52、53、81、82；
2）避开22、23牙位点，于24牙位点行经牙槽嵴顶上颌窦提升术同期植入种植体1枚，行21—24牙（三单位）烤瓷桥修复，降低手术难度，减小手术风险，术中拔除滞留乳牙 63、65；
3）正畸转诊评估后，因牵引易导致11、21牙松动脱落，故行烤瓷冠修复关闭其间隙，而患者为低笑线型患者，降低了美学风险；4）12、13、24、25、31、33、35、36、41、43牙位共植入10枚种植体；5）利用16、47、46牙稳定的咬合关系，分阶段进行永久修复，根据右侧天然恒牙正常的咬合高度修复左侧后牙，左侧后牙修复完成后再进行右侧后牙修复，最后进行前牙修复。分阶段的修复方式降低了修复复杂性，避免了咬合重建，患者肌肉关节适应良好，最终完成上部修复（图1C）。
患者2，女，19岁，口内检查示： 12、14、15、16、17牙，22、24、25、26、27牙，31、35、36、37牙，41、45、46、47牙缺失；52、62、71牙乳牙滞留；11牙畸形，23牙异位，31、41牙缺牙间隙较小；双侧上下颌后牙区牙槽骨骨量高度及宽度均严重不足（图2A）。
治疗过程：
1）双侧上颌后牙区行经侧壁开窗式上颌窦提升术（图2B），左下颌后牙区行骨劈开术，右下颌后牙区行onlay植骨术，取右侧外斜线骨块，避免开辟第二术区，减轻患者痛苦，术中拔除滞留乳牙52、62、71；
2）12、14、15、16、22、23、25、26、35、36、45、46牙位共植入12枚种植体；
3）11、23牙行全瓷冠修复恢复牙体外形；
4）32—42牙行三单位全瓷桥修复；
5）上牙合架，行全口排牙，根据合适的咬合高度进行咬合重建，行固定临时冠修复（图2C），调改试用临时冠3个月后对肌肉及关节进行评估，在患者适应的咬合关系上行永久冠修复，最终完成上部修复（图2D）。
患者3，女，18岁，口内检查示：11、12、13、14、15、17牙，21、22、23、24、25、27牙，31、32、33、34、35、36、37牙，41、42、43、44、45、47牙缺失；52、53、55、61、62、63、71、72、73、74、75、81、82、83、84、85乳牙滞留；双侧上颌前磨牙区牙槽骨骨量极窄，腭侧骨缺损明显（图3A）。患者活动义齿佩戴10余年。
治疗过程：
1）双侧上颌后牙区行onlay植骨术，骨块钉于腭侧骨板（图3B），恢复其腭侧骨宽度；
2）术前上牙合架，全口排牙，根据合适的咬合高度进行咬合重建，拟定种植体植入位点，制作导板（图3C）；
3）11、13、15、21、23、25、31、33、35、41、43、45牙位共植入12枚种植体，术中拔除滞留乳牙52、53、61、62、63、71、72、73、74、81、82、83、84；
4）患者调改试戴活动临时义齿3个月后，对肌肉关节进行评估，在患者适应的咬合关系上进行永久冠修复；
5）术前与患者沟通，评估55、75、85乳牙稳定性后，决定保留55、75、85乳牙，在患者适应的咬合高度上进行全瓷冠修复，最终完成上部修复：11—15全瓷桥；21—25全瓷桥；31—35全瓷桥；41—45全瓷桥；16、55、26、75、46、85全瓷冠修复（图3D）。
2 结果
3例患者临床检查种植体稳定，修复体无松动，咬合关系良好稳定，患者口腔卫生状况良好。牙体形态、咀嚼功能及颜色患者均满意。戴牙后X线片示种植体骨结合良好，边缘骨无明显吸收，修复体被动就位。
3、讨论
3.1 骨增量方案的选择
多数牙先天缺失患者常伴有因恒牙缺失、乳牙滞留而致的牙槽骨高度及宽度的不足，从而影响种植体的植入，给种植修复的设计增加了困难。根据缺失部位余留骨量的不同，可分为骨宽度不足、严重不足、极窄，骨高度不足、严重不足、极低，同时存在骨宽度、高度的不足。
术前设计修复方案时应详细分析CBCT显示骨量的数据，根据不同的骨缺损情况进行相应的骨增量手术，以期在尽量减轻患者痛苦的同时降低手术风险，减小手术难度，简化修复设计。骨量严重不足的种植位点应尽量避让，简化手术复杂程度，其他缺牙部位则采取不同的骨增量技术扩宽增高牙槽嵴。
本文病例中应用到的骨增量技术有onlay植骨术、骨劈开技术、侧壁开窗式上颌窦提升术、经牙槽嵴顶上颌窦提升术及GBR技术[5-7]，均为临床中常用的骨增量技术，远期效果较好。各种骨增量技术的联合应用，大大提高了手术成功率，有效获得了种植体植入需要的宽度及高度，简化了手术方案及治疗过程。
当牙槽骨仅为宽度不足时，骨劈开技术可以保证种植体周围有一定自体牙槽骨支持和相对良好的初期稳定性，同时不必移植大量骨替代材料，同期植入种植体可以减少患者手术次数，缩短治疗时间；当上颌双侧后牙区仅为牙槽骨高度严重不足时，行经侧壁开窗式提升术[8]可以一次性填入大量骨替代材料，手术视野清晰，获得较大的提升高度；当牙槽骨骨量同时存在宽度及高度的不足时，特别是刃状牙槽嵴，通过单纯的GBR技术植骨效果不理想，onlay植骨术[9]成为其最优选择，自体骨没有抗原性，且可获得一定形态一定厚度的骨块，将带有皮质骨的块状骨，稍加修整后固定在嵴顶表面，可最大程度获得有效牙槽骨增量。
本文病例中onlay植骨术，在保证手术效果的同时尽量只开辟一个术区，在保证获得需要骨量的同时最大程度减小了手术创口，降低了手术风险。
3.2 咬合关系的重建
多数牙先天缺失的患者通常伴有异常的咬合关系，严重影响其口腔咀嚼效率及面部美学。本文患者中患者1、2号从未行活动义齿修复，患者3号行活动义齿修复10余年，但均无一个稳定且固定的咬合关系；而垂直距离[10-12]在咬合关系中的确定是最为主要也是最重要的，若垂直距离较高，患者的肌肉及关节张力增加，会逐渐出现器质性病变，若垂直距离较低，患者咀嚼费力，咀嚼效率下降，均达不到良好的修复效果。
在进行永久冠修复之前，为了让患者颞下颌关节及肌肉神经适应新的垂直距离，通常会制作临时冠，让患者在合适的咬合高度上适应，3个月后无不适，再行永久冠修复，在保证患者关节肌肉健康的情况下，恢复咬合关系，最大程度地恢复口颌功能及面部美学，达到理想的修复效果。
3.3 天然牙与种植牙的联合修复
由于种植体与牙槽骨为骨性结合，缺乏天然牙由牙周膜产生的动度，两者的生理动度和生物力学特征都有较大不同，因此这种共同支持式的修复方式存在争议。在天然牙与种植体共同支持式烤瓷桥中，种植体因无牙周膜结构而要承担较大的咬合力。
患者1号病例中，为了避开22、23牙位置牙槽骨宽度及高度严重不足而要进行的复杂骨增量手术，为了避免增加手术难度及操作的复杂度，在术前进行种植体植入位点设计时，种植体的植入位点设计为24牙，同时因21牙畸形及异位且不宜行正畸牵引，而行21牙牙体预备，最终行21—24牙（三单位）天然牙与种植体共同支持式烤瓷桥修复。
由于种植体和天然牙共同支持式烤瓷桥中有天然牙作为桥基牙，天然牙牙周膜的本体感觉器弥补了单纯种植体支持的烤瓷桥感觉差的弊端，通过天然牙牙周膜感觉器使修复体避免过大的牙合力，防止种植体周围骨组织的创伤，且21—24牙烤瓷桥修复设计桥体位于前牙区，在咀嚼过程中并不承担主要牙合力，临床试验证实天然牙与种植体共同支持式烤瓷桥修复的成功率较理想，可取得较为满意的临床效果[13]。
多数牙先天缺失患者通常伴有口颌功能的异常，尤其是常年咀嚼功能的部分或完全丧失，大大影响了患者营养摄入，影响其身体生长发育，患者身体常表现为瘦小，严重影响患者日常生活及社会交流，进而影响患者心理健康。本文病例通过种植固定义齿修复，最大程度恢复了患者发音、咀嚼及美观等口颌功能，极大地促进了患者身心健康。
来源：华西口腔医学杂志
