纤维桩修复成败的关键在于粘接，并且由于粘接条件的不同，造成纤维桩的粘接与其他修复体的粘接相比具有非常明显的特殊性。

纤维桩的粘接属于牙本质粘接，但由于根管内粘接的特殊条件，使纤维桩的粘接与其他修复体的粘接相比具有非常明显的特殊性，这对粘接材料和粘接方法都提出了特殊要求，对于很多其他操作细节的要求也更高。

一、纤维桩粘接的特点

1.根充物对于树脂粘接的影响纤维桩粘接于经过根管治疗、桩道预备的根管内，根充物对于树脂粘接存在潜在的影响。

含有丁香油汀类的根充糊剂对于树脂粘接强度存在直接的影响，即使是无丁香油汀的根充糊剂，如果占据一定的空间，也会减小树脂粘接剂与根管壁的粘接面积，同样会对树脂粘接造成影响。

因此，无论采用的是何种根充物，将粘接长度内的根充物彻底去除都是非常必要的。况且，很多情况下我们无法确认根充物的成分。

但是实际操作中会发现，彻底去除根充物并不容易，如果仅完成成型钻的桩道预备，大部分时候并不能真正去除所有根充物。因此，在成型钻预备后，必须重新更换pissco钻，有意识地对根管壁进行仔细的清洁。

2.根管清洁程度对树脂粘接的影响对于任何粘接界面，清洁程度都与粘接强度存在很密切的联系，任何残渣的滞留都会对粘接产生环良影响。

桩道预备中注水清洁可以使根管内尽量减少磨削残渣的滞留，即使这样，在桩道预备之后也还需要对桩道进行仔细的清洁，并且这种清洁由于位置较深而存在比较大的困难。

有些残渣会黏附在根管壁上，应首先采用湿棉捻进行擦除，之后再用冲洗器进行认真的流动清洗。仅采用气水枪冲洗是不可能将桩道彻底清洁的，并且如果水气中含有油脂污染，则可能对粘接产生不良影响。

已有文献证明次氯酸钠、过氧化氢、EDTA.生理盐水等成分都会对树

脂粘接产生影响，因此在桩道清洁时不建议采用含有这些成分的液体进行冲洗。乙醇对于树脂粘接没有影响，因此推荐采用75%乙醇棉捻进行擦拭、蒸馏水冲洗。

也有文献证明氯己定成分对于树脂粘接有增强作用，因此可以考虑采用含有氯己定成分的冲洗剂清洁桩道。

3．根管内粘接对光照的影响根管内是一个非常狭窄、细长的空间，达到充分、全面、有效的粘接是非常困难的，需要认真地调整光照角度，才能使光线获得适宜的照射通道，达到根管深部；同时，由于光的衰减问题，根管深部获得的光照量明显降低，因此需要延长光照时间，才能获得相应的光照效果。

有文献证明，在牙本质表面进行光照10秒即可以获得良好固化效果的材料，在根管内环境需要光固化20～40秒才能达到同样的效果。

这提示我们，在应用需要光照的材料组分时，需要有意识地延长光照时间。另一方面，在选择材料时，在其他方面相同的情况下，可以选择需要光照的组分、步骤较少的材料，更有利于操作。

4．粘接间隙的影响粘接层厚度大是纤维桩粘接中另一个非常重要的特点，这导致纤维桩粘接在选择材料和方法时需要考虑非常特殊的因素。

常规冠桥修复体在制作中需要尽量密合，以保证其获得良好的机械固位。制作精良的冠桥修复体粘接间隙通常很小，可以达到20um左右。因此，冠桥粘接树脂不仅要保证粘接强度足够大，还有一个很重要的特性就是成膜厚度要足够小。

对于冠桥粘接树脂来讲，在很小厚度的情况下，发生内聚破坏的机会较之发生界面破坏的机会明显低得多，因此评价这一类树脂最重要的指标就是粘接强度，而其自身强度并不是评价这类树脂时的重要内容，并且很多粘接强度非常好的粘接树脂其自身强度并不高。

对于纤维桩粘接来讲，根管形态的特点决定其粘接间隙明显大于冠桥的粘接间隙。虽然选择纤维桩时应尽量选择与根管形态接近的型号，但是完全没有可能达到与冠桥修复体相接近的粘接间隙。有些情况下、有些位置纤维桩与根管壁之间的间隙甚至能够达到0.5～1mm。

在这种情况下，必须把粘接树脂看做是一个单独的结构层次，如果其自身强度不足，就很有可能在合力的作用下发生内聚破坏，从而导致整个修复体的破坏。从这点考虑，通常情况下，好的冠桥粘接树脂并不适合粘接纤维桩。

二、粘接材料的选择

1．粘接系统的选择一般来讲，全酸蚀粘接系统的粘接强度最高，自酸蚀粘接系统次之，自粘接系统的粘接强度相对较低，几乎所有的体外实验都得出这样的结果。

但纤维桩的粘接是典型的根管内粘接，除了前述的根管内部的碎屑、处理剂等不易清除的问题外，全酸蚀粘接系统中的酸蚀剂同样很难从根管中彻底冲洗去除。根管内一旦有残留酸成分就会对树脂固化产生明显影响，因此从实际操作风险角度分析，自酸蚀粘接系统的粘接效果更可靠，这一点已被很多研究证实。

另外，酸蚀剂对于牙龈可能会酸蚀剂从根管内彻底冲洗存在困难造成一定的刺激，因此当患牙缺损比较严重、没有完整的牙本质肩领时，采用自酸蚀粘接系统相对更安全一些。

自粘接树脂在实验室中测量的粘接强度一般都低于自酸蚀粘接系统处理后的粘接强度，但其优势是步骤少、应用简便、操作时间短，应用在纤维桩粘接中可以明显缩短操作时间，同时大大降低因隔湿问题造成的粘接失败。

因此，自粘接树脂应用在纤维桩粘接具有明显的意义和优势。

2．粘接树脂的选择树脂根据固化形式分为光固化树脂、化学固化树脂和双固化树脂，纤维桩粘接过程中需要选用正确的粘接树脂类型。

由于纤维桩粘接是典型的根管内粘接，光难以到达深入的根管环境，树脂的光固化反应不易被激发，因此不能采用纯光固化的粘接树脂。

化学固化粘接树脂在根管内可以完全固化，因此理论上是可以用于纤维桩粘接的。但是，化学固化粘接树脂的固化需要一定的时间，通常在4～5分钟左右。这就对粘接中的隔湿提出了非常高的要求。

粘接是影响纤维桩修复成功与否最重要的因素，隔湿是决定粘接是否成功的必须条件，粘接过程时间的长短与隔湿失败的风险密切相关。因此，选择粘接系统和粘接树脂时，操作步骤及等待时间是一个决定操作风险高低的重要因素。

从这一点考虑，化学固化粘接树脂4～5分钟的固化时间是难以接受的，在这个漫长的过程中，很可能发生隔湿不佳的问题，直接影响粘接效果。同时，长时间的等待过程中还可能造成桩的微动，而在树脂固化过程中的内部动度很可能会造成粘接内部或树脂与根管壁之间的微裂隙，这就会为以后的微渗漏、脱粘接留下隐患。

因此，最适宜用于纤维桩粘接的是双固化树脂，首先通过光固化机制迅速引发暴露在根管口的树脂固化，形成纤维桩的“初期稳定性”，并利用纤维桩的导光性引发接近根管口部分的树脂的固化。对于根管深部、光线难以到达的部分，则依靠化学固化机制达到树脂的完全固化。

由于预成的纤维桩和预备后的根管之间通常存在较大间隙，不可能达到冠修复体与预备体之间的密合程度，造成粘接树脂的厚度较大且不均匀。因此，纤维桩粘接树脂需要在固化前具有较好的流动性，同时，在固化后还需要很好的自身强度。临床医生在选择纤维桩粘接树脂时需要认真关注材料的这两方面的性能。

三、纤维桩核系统的形成方法

纤维桩核系统的形成包括桩粘接和核形成两个部分。

早期常规的形成方式是两步法，即首先处理根管内壁、采用粘接树脂将纤维桩粘接在根管中，再处理残留冠部牙体、采用核树脂形成核。这种采用两种材料、分两次完成桩核系统的方式不仅操作复杂、费时。增加失败风险，更重要的是形成了粘接树脂和核树脂两种材料相交的、相对薄弱的界面，并且这个薄弱界面的位置恰好在应力最集中的牙颈部位置。因此，这类方式目前已不推荐使用。

目前主流的治疗方式是一步法，采用粘接一核修复一体化树脂。首先对根管内壁和剩余牙体同时进行粘接处理，采用一体化树脂首先粘接纤维桩，初步光固化后继续堆塑树脂核，再进行整体光固化，之后等待3～5分钟，待化学固化机制发挥作用。这样的修复方式操作简单、节省时间，减小操作带来的失败风险。同时由于粘接树脂和核树脂是同种材料，两者同时形成，因此不存在薄弱的交界面。

近年来一些公司推出了自粘接双固化一体核树脂，桩道仅需清洁、干燥处理，不需进行任何特殊的粘接前处理，直接注入自粘接树脂，插入纤维桩，就可以进行初步光固化，之后继续堆塑树脂核，再进行整体光固化，最后通过化学固化机制达到最终固化。

这种材料的粘接强度绝对值虽然可能并不出色，但其可以大大减少操作步骤、缩短操作时间，明显降低操作风险，因此整体成功率不仅并不会降低，反而可能高于需复杂处理的粘接树脂，可以成为今后的发展方向。

四、与纤维桩粘接相关的其他临床问题

1．根管口部分的适当扩大纤维桩的牙体预备分为冠部牙体预备和桩道预备两部分，两者之间是根管口部分．有时需要有意识地略微扩大。

在根管形态细小、根管口开敞度很小的情况下，采用成型钻预备桩道后可能已经达到彻底去除根充物的要求了，此时如果牙冠部分牙体缺损比较严重，就应该对根管口进行适当扩大，使根管口以上的核树脂与根管口以下的粘接树脂成为延续的、统一的整体，增加纤维桩核系统的强度。

如果根管口以下仅为纤维桩、根管口以上为巨大的树脂核，则在根管口位置会形成应力集中的区域，容易造成修复后的失败（图5-6）。

2．试桩的必要性，与纤维桩配套的成型钻和纤维桩之间一般会预留出大约30um的粘接间隙，况且术者在操作中很可能还会存在反复提拉、车针晃动的情况，桩道与纤维桩之间必然存在大干30um的间隙，因此纤维桩肯定可以插入采用配套成型钻预备后的根管，“试桩”在绝大多数情况下是完全没有必要的。

另一方面，“试桩”过程肯定会带来对纤维桩的污染，包括手套、唾液等方面的污染，都有可能影响纤维桩的粘接效果，因此，常规情况下不建议进行“试桩”。

只有当采用多根管植入多个纤维桩，在预备过程中感觉到各牙根之间存在明显交叉、有可能影响桩就位的风险存在时，才有必要进行“试桩”。需要注意的是，在试桩过程中被污染了的纤维桩，需采用无水乙醇清洗后才能够进行粘接。

3.纤维桩的裁切预成纤维桩一般长度较大，但只要不是多根管之间明显存在交叉的情况，只要不影响纤维桩的就位，一般不建议在口腔外对纤维桩进行长度裁切。

如果是手持纤维桩进行裁切，手套会污染纤维桩；采用镊子夹持纤维桩则很难夹稳，裁切过程中容易脱落污染；如果采用持针器夹持纤维桩，虽然稳定性可以达到要求，但是一旦压力过大，很容易造成纤维束散开，影响纤维桩的整体强度。因此，在没有绝对必要的情况下，不建议在口外裁切纤维桩。如果确实有必要在口外裁切纤维桩，则建议手持裁切，此时需注意采用非常锋利的切盘，快速裁切，否则可能破坏纤维桩的结构。

有些纤维桩的设计就是必须在口外进行裁切的，这类纤维桩需要在口内反复试戴、裁切，直到达到适宜的长度，这个过程有可能造平行设计的纤维桩，长度调整必须在粘接成纤维桩的反复污染，同时增加纤维束散开的风险，这类纤维桩不是很好的选择。

再次强调的是，在口外裁切、口内试戴后，一定要使用无水乙醇清洗纤维桩，以避免对其粘接产生影响。

纤维桩的长度调整建议在纤维桩粘接后，在牙冠的精细预备过程中，在口腔内对纤维桩进行整体切割。建议在粘接纤维桩、形成树脂核时，将树脂略多地包裹纤维桩，固化后纤维桩和核树脂形成一个整体，可以更好地避免切割纤维桩时对桩结构的不良影响。

4．粘接树脂的导入粘接树脂导入桩道的最佳方式，是采用根管内注射器直接注射到桩道内部，容易获得均匀、无缺陷的更好的粘接效果。

有些树脂材料不能直接注射到根管内部，只能将其注射在根管口，再采用螺旋充填器导入根管内部。这种方式有可能形成树脂内部的气泡、带来粘接缺陷，还有一些树脂采用这种导入方式时有可能发生早期硬固的问题，会导致纤维桩的粘接失败，需要引起足够重视。

5．纤维桩的表面处理纤维桩在粘接前可能考虑进行的处理包括喷砂、硅烷化和涂布粘接剂。

目前许多纤维桩出厂前已进行了喷砂和硅烷化处理，粘接前不需要再次处理。有些厂家建议粘接前涂布树脂粘接剂，有些则没有建议，是否需要则参考不同品牌纤维桩的说明。需要注意的是，粘接前处理过程中必须避免对纤维桩的污染。

6．光固化灯强度对粘接的影响光固化灯的强度对纤维桩的粘接效果会有明显的影响。

纤维桩粘接首选双固化树脂，在实际应用中应首先通过光固化机制使根管口附近树脂快速硬固，以缩短隔湿问题带来的失败风险；同时使纤维桩尽快稳定位置，避免在树脂硬固过程中由于纤维桩受力发生微动度造成粘接失败。

不同的光固化灯强度差距很大，相同的光固化灯在距离

被照物体较远时强度衰减也非常明显，因此临床操作时应尽

量选择强度较大的光固化灯，并且与被照射物体保持尽可能近的距离。

不同的防护措施也会对光固化灯的强度造成明显影响，必须采用透光性好的保护贴膜，并且注意防护贴膜在光纤表面不能有任何褶皱。

7．纤维桩透光性对粘接的影响虽然纤维桩的粘接采用双固化粘接树脂，根管深部的树脂可以依靠化学固化机制固化，但光固化机制发挥作用越完全，则纤维桩的“初期稳定性”越好，也越有利于最终的粘接强度。有文献证明，采用透光性好的纤维桩，可以使粘接树脂固化更充分，提高粘接树脂的硬度和弹性模量。

因此，在其他条件相当的情况下，应尽量选用透光性好的纤维桩。

五、漏斗形根管的处理

对于根管壁破坏比较严重而形成的漏斗形根管，采用弹性模量与牙本质接近的纤维核系统是相对较好的选择。由于漏斗形根管的开敞度比较大，成品纤维桩与根管壁之间的间隙过大，直接采用树脂粘结有可能由于固化收缩造成微裂隙，影响粘结效果。

较早期解决这一问题的方式是首先形成树脂根管壁，再进行纤维桩粘结，但由于树脂的收缩是向心性收缩，形成树脂根管壁的过程中树脂与根管壁之间仍有可能形成微裂隙，因此这一问题并没有得到很好的解决。

改进的方式是利用预成纤维桩和树脂形成个性化的纤维树脂桩核，再将其整体粘接，由于最终粘接时桩核与根管壁之间的间隙很小，固化收缩明显减小，有文献证明可以明显提高粘接效果。但这种方式的操作比较复杂，并不容易在临床上推广应用。

有学者曾提出利用未固化的纤维束与预成纤维桩共同形成个性化纤维桩核系统。但这种方式在临床操作中非常困难。

如果按照常规的粘接方式，先在根管内注入粘接树脂，再插入纤维桩，最后插入纤维束几乎是不可能的，因为未固化的纤维束硬度很低，在根管内充满粘接树脂后很难插入。

如果先对纤维束进行一部分固化，半固化的纤维束虽然具有一定的硬度、可以插入充满粘接树脂的根管内，但纤维束与纤维桩之间的间隙很难被树脂完全充满，很容易遗留粘接缺陷，影响粘接强度。

同时，浸润在未固化的纤维束的树脂是光固化树脂，需要在足够强度光线的照射下才能达到完全的固化，而纤维束插入根管后不可能接受到足够的光照，因此很难达到足够高的固化程度，这将影响到桩核系统自身的聚合度和强度。

因此，这种方式实际上存在很多的问题，笔者不建议应用。

目前阶段解决漏斗形根管的最合理方式是采用辅桩系统。辅桩是一种非常细的纤维桩，将其与常规纤维桩一起应用，可以达到类似根管充填中主牙胶尖和辅牙胶尖的效果，有效减小粘接树脂的体积、减小因树脂固化收缩造成的微裂隙，提高粘接成功率，同时增强整个桩核系统的强度，并且操作简便，是漏斗形根管桩核修复的一种简单、有效方式。CAD/CAM纤维树脂一体化桩核的桩与核之间不存在固位问题，与根管壁密合性更好，可以将粘接树脂的厚度减到最低，是今后解决漏斗形根管桩核修复的良好方式。

六、下颌第二磨牙C形根管的纤维桩应用要点

C形根管是存在于C形牙根中的根管；其主要特点是根管横断面呈C形，近远中及颊侧根融合，舌侧根不融合；常见于下颌第二磨牙，在下颌第一前磨牙也有报道。

不同人群中下颌第二磨牙C形根管的发生率差异较大，据文献报道美国人群中仅为2.7%，而在我国人群中C形根管发生率则高达31.5%。

临床工作中，因下颌智齿阻生造成下颌第二磨牙远中牙体组织缺损的病例十分多见。而前述国人C形根管的高发率也给对具有C形根管系统的牙体缺损患牙进行桩核修复造成了困难。采用纤维桩修复时也需要考虑到这一因素。

当进行这类患牙纤维桩修复时，去除充填及垫底物后，非常重要的是判断根管口的解剖分类。

在具有C形根管的下颌第二磨牙中，大多数有一个半岛状的弧形髓室底。髓室底与颊侧髓壁之间有一个呈C形的带状沟，可连续或断开，。为根管口。

按照武汉大学范兵教授等的分类标准，根据髓室底和根管口的解剖特点，下颌第二磨牙可以分为以下四类：

I型：连续C形根管口；

Ⅱ型：髓室底和颊侧髓壁之间有一个牙本质带，一从而形成1个或2个近中根管口和一个远中根管口；

Ⅲ型：髓室底和近中髓壁之间有一个牙本质带，形成一个大的近颊一远中(MB-D)根管口和一个小的近舌根管口；

Ⅳ型：非C形根管口。

髓室底和根管口的特点间接反映出了下方根管系统的特点，这对于没有直接参与根管治疗过程的修复医师来说是十分重要的信息。

I型根管口：即连续C形根管口，其下方通常只有一个主根管，可能全段均融合成C形，也可能下段融合，上中段由于片状牙本质的融合而分为2个或3个根管；

Ⅱ、Ⅲ型根管口：两个根管口大小明显不一致，其根管口下方的根管系统也多不对称：较小的、圆形的根管口下方多为一独立根管，如Ⅱ型的远中根管及Ⅲ型的近舌根管；较大的、扁形的根管口下方多为2或3个融合根管，如Ⅱ型的近中根管及Ⅲ型的近颊一远中根管；

Ⅳ型根管口：即非C型根管口，其下方一般有独立且相对对称的近中和远中根管。

综合以上提到的C形根根管口及其下方根管系统的形态特点，针对不同类型的下颌第二磨牙，进行纤维桩修复的方法也不相同。

最简单的是Ⅳ型，由于其具有独立的近远中根管系统，在进行纤维桩修复时与常规并无明显差别。

对于Ⅱ、Ⅲ型，纤维桩修复则应尽量利用较圆的远中根管或近舌根管，以利于形成有效粘接。但由于这些根管通常比较弯曲，有些时候还比较细小，故桩道预备不宜太深，止于根管弯曲处上端即可，同时注意不要过分扩大直径，以免造成根管壁的薄弱。

对于I型根管系统，由于其根管系统形态复杂多变，操作不当易造成根管壁的破坏或薄弱。并且具有C形根管的下颌第二磨牙根管口通常位置均较低，髓腔高度较高，可以为充填树脂提供较好的固位，因此在牙体缺损面积不是很大的情况下可以考虑不进行桩核修复，而是直接采用冠修复。

如果缺损面积过大，必须在I型根管系统或者在Ⅱ、Ⅲ形根管系统的扁形根管内进行桩核修复时，要注意一定不能预备过深、直径不能过分扩大，必须掌握“适可而止”的原则，以免对根管壁造成破坏。

另外还要特别注意尽量清除粘接长度范围内的所有根充物及糊剂，以提供更多的有效粘接面积，提高纤维桩粘接强度。如果仅仅是采用成型钻形成桩道，则有效的粘接面积可能仅有纤维桩表面积的一半，会带来很大的粘接风险。

在这种I型及Ⅱ、Ⅲ型扁根中，由于将桩道直径扩大存在风险，可能会造成桩的直径较细、桩核系统强度不佳，应用辅桩是解决这一问题的适宜方法。

来源：普洁学习中心