分割拔牙(Tooth Sectioning)的关键点
前 言
我们作为齿科医生和齿科工作人员,致力于患者终身的牙列维持、确保稳定、维持口腔健康是理所当然的,此外,一旦必须要对技能和审美性做修复,为此对各患者抱有的问题能进行恰当的回答的第一步就是,进行慎重的检查以认识到问题的确切原因,这一点十分重要。
以此诊查结果为基准进行诊断,制定治疗计划后,与患者进行商讨。说明治疗计划的概要,获得患者同意后就可以开始初期治疗。并且,初期治疗结束后,进行再评价检查,关于之后的处理和患者进行再次讨论。进行牙周外科处理或是非外科处理,会因为条件的多种多样而有所差异,但患者有必要充分理解自己要进行的治疗在治疗后的优缺点,再进行术式选择。所以应该时常进行长期性展望,选择预知性高的术式。
在根分叉部II~III度阶段时进行分割拔牙时,如何提高治疗后的清洁性,如何使咬合安定都左右着术后的恢复。为此,关于在牙周治疗时需要注意哪些点,才能在治疗后得到良好的清洁性,分为上颌和下颌进行说明。
第一磨牙的根分歧部在近中和远中都有开口,必须要考虑病变进展后对两邻牙骨缺失的处理。为了能提高治疗后的清洁性,尝试去除牙周袋和骨平坦化是重要的。进行骨治疗处理,将发生分叉部病变牙的2~3牙进行龈瓣切割,进行分割拔牙后,以残留牙牙槽中间骨脊的高度为基准,将与两邻牙的牙槽嵴骨的过渡变得顺滑,将龈瓣切割后的龈瓣通过apically positionedflap进行缝合固定在脊顶位置。
▼图16-1 ▼图16-2
图16-1对右上6.7分叉部病变处理时,对包括右上4.5进行龈瓣分割,确认骨缺失状态。右上7颊侧存在着12mm的骨缘下缺失。
图16-2右上6水平的分叉部病变到达了III度。
在直视下对牙槽骨进行处理时,牙槽中间骨脊的垂直分类等级达到B或者C,通过Langer文献表明对治疗后长期性的恢复预测性较低。因此,根据情况的不同,也有必要考虑战略性拔牙的诊断。
▼图16-3
图16-3对右上6.7颚侧根的颊侧牙槽中间骨脊缺失进行处理,对应高度来对右上5远中牙槽骨进行少量切除。之后,对应右上5远中牙槽骨的高度对近中以及右上4的牙槽骨进行治疗处理。牙槽骨的整体形态尽可能平坦,没有极端的段差留下。之后,通过apically positioned flap进行缝合固定。结果就能提高术后清洁性,得到良好的牙周环境。
▼图16-4
图16-4进行牙齿分割时,如图所示一样,要确保分割去除的牙根边缘不会残留在牙槽中间骨脊。如果有边缘残留,会造成软组织发红,引发炎症。
▼图17
图17将右上6近中颊侧根拔除,考虑到修复物清洁性的情况下进行备牙。牙齿分割后如果有边缘残留,就会使切割面的牙龈发红无法治愈。
下颌第一磨牙分叉部在牙齿的中央部,罕见的会远中有2根的情况出现。为此需要确认远中部是否存在分叉。如果,远中根没有分叉为2根的话,中央部的分叉病变很少会影响到邻牙。但是,如果中央部分叉病变造成的垂直骨缺失过大的话,就不能对术后的恢复抱有期待。
▼图18-1
图18-1 左下六近中根的远中部多会形成concave(凹面),一旦这种部位在口腔内露出,对菌斑控制就会非常困难。
▼图18-2
图18-2 拔除近中根的牙齿远中面。
▼图18-3
图18-3 在其他医院进行了的修复处理。拔除了第一磨牙远中根的病例。近中根远中面残留着一部分的边缘。在这种部位很容易滞留牙垢,菌斑的控制会也很困难。
拔除牙齿的选择基准如下面所所示。但是,根据这些基准,很难判断是否需要在牙周治疗前提前拔除,以及决定拔除哪边的牙根。
·摇晃程度 ·牙槽中间骨脊形态 ·残留骨量 ·残存牙的实际缺损状态 ·牙冠-牙根比 ·牙齿缺失部的长度
何时判断拔除哪边的牙根,以怎么样的基准决定。一般来说,在治疗前通过X光片和探查可以得到一定程度的预测,但是最终决定应该在治疗时进行。以下对理由进行说明。
·牙周病引发的根分叉病变会使骨形态造成变化。 ·为了在术后得到最小深度的牙龈沟和理想的骨形态而预想拔除哪边的根,需要知道各个牙根周围骨形态。 ·对于根分叉病变部的骨形态,除了手术时直接诊查之外,都非常的困难。 ·在手术前确认各个牙根的摇晃度是不可能的。 ·即使有牙根愈合存在,在手术前很难确认。
是进行分叉成形术进行保留还是进行牙根分割,需要通过对术后的清洁性进行预测然后进行判断。即使对分叉部进行了去除,治疗后无法通过清洁器具进行清理的话,会导致恢复恶化。因此,要考虑清洁性,以及装戴修复体的可能性,来对方法进行选择。
这是,分叉病变是否超出牙冠部1/3,成为了目标之一。在这,我们介绍一下Kastenbaum所展示的判断基准。
▼图19-1
图19-1 未超过冠宽1/3的分叉部病变(II度),通过备牙改善食物的流向,形成便于清洁的形态。
▼图19-2
图19-2 分叉部病变超过冠宽1/3,即使进行备牙也很难得到便于清洁的形态,如果超过1/2的话,就不可能通过备牙来改变。这是就需要使用牙根分割进行治疗。
▼图19-3
图19-3 这种情况下,无法通过备牙进行清洁,需要进行分割。
病例2 为了处理牙龈缘下龋坏而进行了骨组织切除,但为了能得到生物学宽度而需要进行牙根分割拔牙的病例
▼图20-1
图20-1术前X光片
▼图20-2
图20-2术前,左上7的牙冠明显崩坏,龋坏已经达到牙龈下缘深处。在进行治疗前尽可能的将软化牙质去除。
▼图20-3
图20-3将龈瓣剥离,完全去了除软化牙质的状态。牙质与骨缘处于相同的高度。
▼图20-4
图20-4为了得到生物学宽度,小心的使用车针沿着根面将骨质切除。到达露出2mm健康牙质的程度,已经可以看到根面形态对于清扫已经非常困难了。
▼图20-5
图20-5为了让健全牙质露出3mm,不得已将牙根分割。颚侧牙根长度不够充分,所以判断为无法保留。
▼图20-6
图20-6将颚侧根拔除后,颊侧根额侧面形成了约3mm的平滑面。
▼图20-7
图20-7最终修复完成后。
▼图20-8
图20-8最终修复完成经过了12年后。
▼图21
图21,表I中7个研究的评价,失败分为龋坏,牙根折断,根管治疗的失败以及牙周病。从整体来看,大多的失败都是由牙周病以外的问题引起的。牙根分割后的预后受到许多因素的影响,包括分割牙残存骨量,动态治疗处理的差,咬合力,有无连接,维护,菌斑口至等等,需要在确切的诊查,诊断基础上,选择适应症。达成长时间良好预后的关键,就是要对以上的要素进行充分的考虑。
图21牙根切断术后失败的比较。
作为更加具体数据,在下面展示Carnevale的分析。一般来说,数据中病例数越多代表可信度越高,但是光从这个数据分析也能得知“牙根折断”占有很大的比例。发生牙根折断的原因有对分割根造成过大的咬合力和桩的形态,长度,有无连接等。为了不发生牙根折断,需要对这些要素进行研究。
表I 牙根切断后的过程分析(Carnevale)。
在看这种统计的时候,会根据上述各种各样的因素,左右治疗以后的预后,光靠结果来判断治疗结果的预后示非常困难的。
下面,作为参考我们列举了JIADS讲师们的数据。
[目的]
对根分叉部病变牙齿进行了一半切除术,牙齿分离处理的患者,进行临床,X光片的评价。
[方法]
·75名患者(30名男性,45名女性)。
·以有2~3度根分叉部病变的牙齿为对象(Lindhe分类)。
·根据牙周诅咒的状态,在进行骨质治疗处理的同时进行龈瓣根尖移动,或者是游离牙龈移植术。
·对装戴最终修复体7年以上的牙周组织进行临床,X片的评价,在对状态进行评价。
来源:深圳口腔汇