作者：汪为庆 谢磊（通信作者）
作者单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科，杭州 310016
[摘要] 目的 评价涎腺内镜配合常规30°角腔镜在下颌下腺深部结石中的临床应用。方法选择2013年6月—2015年8月因单侧颌下区反复肿胀就诊患者17例，术前经下颌骨CT和唾液腺功能显像检查，诊断为下颌下腺深部结石。17例患者男性13例，女性4例，左侧12例，右侧5例；应用涎腺内镜辅助常规30°角腔镜行口内取石术。结果 下颌骨CT显示17例患者均有下颌下腺深部阳性结石，唾液腺功能检查显示患侧摄锝功能基本正常，而排泌功能明显下降。17例患者均采用双内镜辅助手术方法成功通过口内取出结石，手术时间（42±21） min，围手术期无明显并发症。结论 双内镜辅助下行下颌下腺深部结石取出手术是一种有应用前景的新技术，可以避免因早期深部结石造成的腺体切除，但目前仍需严格选择适应证。
[关键词]涎腺内镜；涎石病；腔镜手术
下颌下腺导管结石是常见的下颌下腺非肿瘤性疾病，需要进行手术治疗[1]。常见的手术方式为口内导管取石术和下颌下腺腺体摘除术[2]。近年来，随着涎腺内镜技术的应用，口内导管取石术的适应证大大增加[3]；但深部导管及腺体内结石仍然是手术的相对适应证，即使是取出导管深部结石也常规为直视下操作[4-6]。本课题组采用涎腺内镜及常规30°角腔镜相结合的方式进行导管深部及腺体内结石取石术，将口腔深部不可视的操作变为可视化，通过口内入路取出下颌下腺深部结石，该术式操作简单方便，具有很强的实用性和推广价值。
1 材料和方法
1.1 病例来源
选择2013年6月—2015年8月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科因单侧颌下区反复肿胀就诊，确诊为下颌下腺深部结石的17例患者为研究对象。17例患者年龄19~46岁，其中男性13例，女性4例，左侧12例，右侧5例。
1.2 纳入和排除标准
所有患者术前均行下颌骨CT[7]及唾液腺功能显像检查，结石位置要求位于下颌牙列双侧最后点连线后方，或位于下颌下腺腺体内。若为多颗结石，至少有一颗符合此标准（图1）。术前唾液腺功能检查提示患侧摄锝功能基本正常，排泌功能明显下降。排除标准：患侧唾液腺无摄锝功能。
1.3 材料设备
KARLSTORZ型涎腺内镜系统（主要使用单道观察镜，Karl Storz公司，德国），SONY影像刻录系统（Sony公司，日本），KARL STORZ 30°角腔镜（直径0.5 cm）+IMAGE Ⅰ型高清内镜机组（KarlStorz公司，德国），涎腺内镜专科手术器械。
1.4 手术操作
1.4.1 术前准备 1）询问病史：记录患者结石的位置、大小、数目、形态等数据，排除手术禁忌证，排除急性炎症期。2）术前沟通：告知患者术中和术后可能的并发症，着重告知若无法通过口内取出结石，需改用直视颌下区切口以切除患侧下颌下腺；术后下颌下腺功能难以完全恢复，术后有口干的可能。所有患者均表示知情同意，要求手术。
1.4.2 术中操作 鼻插管全身麻醉后取常规卧位，头稍垫高，常规消毒铺巾，口内采用稀释聚维酮碘溶液消毒。口唇用石蜡油润滑后使用侧向开口器撑开，舌侧缘悬吊牵拉至对侧，寻找患者的下颌下腺导管口，若导管口存在，采用扩大探针扩大后导入涎腺内镜系统，若导管口闭锁，可于口底前端切开黏膜，由下颌下腺导管侧壁开口，导入内镜系统。导入内镜后，一边观察患者的导管内壁及阻塞情况，一边探查结石位置；如为多发结石，导管前部结石于口内取出后继续向深部探查结石。深部导管结石多位于Sphinct结构深面的导管分叉处（图2），当涎腺内镜探查出结石位置后，关掉除导管内镜光源外的所有灯光，擦干口腔黏膜，用美蓝标记结石在黏膜的投影位置（图3）。切换内镜系统（常规30°角腔镜与涎腺内镜主机可兼容），口内导入常规内镜，增加光通量，对焦调整白平衡，牵拉舌根部，形成一定的操作空间，切开标记处黏膜，切口长约1.5 cm，分离导管近心端的腺体组织，出血点采用双极电凝止血，内镜下分离显露下颌下腺导管（图4），用橡皮片穿越牵拉，在内镜下观察导管内结石的位置，通过纵行小切口切开扩张的导管，取出导管内结石，有时光滑结石可自行弹出（图5），观察结石的完整性。
切换至涎腺内镜，2%氯霉素药水冲洗管腔，观察管腔内是否有残存的细碎结石，口外适当挤压腺体，排除内部淤积感染的唾液。内镜下冲洗检查完毕后，将黏膜切口松弛缝合，导管内放置细的硬质塑料管（可用腰穿塑料管）1根，导管出口处缝合固定。术后1周拆除固定管。术后积极进行抗炎抗菌治疗。
2 结果
17例患者均有下颌下腺深部结石，其中2例同时存在导管前端结石，4例深部结石位于腺体内，结石直径0.4~1.2 cm不等，圆（椭圆）形且光滑结石11例，不规则且不光滑结石6例（表1）。术前唾液腺功能显像检查显示，17例患者的下颌下腺均有明显摄锝功能（表1），但摄锝量较对侧降低。17例患者均顺利完成双内镜辅助口内入路下颌下腺深部结石取出术，手术平均时间（42±21） min，术后患颌下区均略有肿胀，术后平均住院时间2 d；术后无舌下神经、舌神经损伤患者，也无术后严重感染患者。术后1个月复查，急性肿胀均消退，7例患者术前肿胀质硬的下颌下腺明显软化。
3 讨论
涎腺导管结石是非常常见的涎腺非肿瘤疾病。在涎腺内镜出现后，传统的腺体切除术因不符合外科微创化发展的趋势而应用逐渐减少。此外，下颌下腺导管结石患者中年轻患者较多，而腺体切除术后颈上部瘢痕影响美观，患者难以接受。器械方法学的进步使涎腺内镜成为导管结石患者的福音，目前已有较多涎腺内镜用于治疗涎腺疾病的报道[8-10]。
对于深部或腺体内的下颌下腺结石，目前仅靠涎腺内镜进行治疗仍显得力不从心，因为口内入路观察角度阻碍了术者的操作，深部距口唇15 cm左右的距离增加了操作的难度，口底舌根的阻挡也影响视线，因此手术操作难度很大。McGurk教授是施行口内取石术的代表人物，但他的口内取石手术也存在手术创口较大的问题，需4 cm以上黏膜切口显露术区，口底黏膜组织损伤严重，术后患者常有瘢痕牵拉感及针刺样疼痛等症状[5]。直径在4 mm以上的结石无论是采用取石篮还是激光治疗都存在缺陷，取石篮常常太过细小无法取出较大结石及粘连结石，而钬激光及铝激光对导管内壁损伤严重，会导致术后瘢痕堵塞导管。
本研究中将常规的30°角腔镜（直径0.5 cm）应用在手术中，利用腔镜的放大显示以及距离消弭作用，把深部结石放在术者眼前，再通过舌根部的长拉钩创造合适的操作空间。17例患者均取石成功。涎腺内镜及30°角腔镜均为德国Karl Storz公司产品，IMAGEⅠ型机组具有兼容性，术中切换方便。涎腺内镜负责探查定位及术后冲洗检查，清除黏液栓子及细小的结石碎片；常规腔镜负责取出结石。术中衔接顺利，整个手术几乎都在1 h内完成。本术式中因结石位置靠后，手术之间较长，在有条件情况下推荐在全身麻醉下手术；首先可以减轻患者的痛苦及恐惧感，其次通过术前谈话已告知患者，若结石无法取出时需更换手术方式行腺体切除。在术中应注意对口腔软组织、牙齿及颞下颌关节进行保护。
双内镜取石术将以往需手术切除的腺体加以保留，符合颌面外科微创化发展的需求，在腺体保留及切口美观性上均有巨大的优势。在临床上，患者对于颜面部非肿瘤性、功能性手术的美观要求往往较高，尤其是年轻女性，颌面部瘢痕是拒绝手术治疗的常见因素。本术式适用于直视下口内入路无法取出的腺体门部结石（包括多发结石）及部分腺体内结石，但术前评估非常重要。除常规外科手术禁忌证外，对于急性炎症期，涎腺功能完全丧失，伴有颞下颌关节疾病的老年患者直接行腺体切除也是一种很好的选择；深部腺体内多发结石也是手术的相对禁忌证，因为操作时间较长，术中对腺体及导管系统损伤较大，术后瘢痕形成可堵塞导管影响手术效果。本术式术后可能的并发症包括：损伤舌神经，术后患侧舌体味觉减退；损伤舌下神经，伸舌偏向患侧；术后局部出血，严重口底血肿可引起呼吸道窘迫症状；术后瘢痕挛缩，影响口底活动；术后细小结石残留；术后导管闭锁；术后腺体功能恢复不良；术后炎症加重等。
本研究还存在很多不足，如没有术后3个月或者半年后的涎腺内镜检查结果，无法看出是否存在导管内瘢痕粘连情况；无术后的超声检查，无法客观测量并比较腺体的形态恢复情况；无手术半年后的唾液腺功能显像检查，无法评估结石取出后长期的下颌下腺功能状态。下一步，本课题组将扩大样本量，进行随访工作，观察该术式的远期效果。
来源：《华西口腔医学杂志》2016年4月第34卷第2期
