作者：崔国胜
天津市口腔医院综合科
曾有一位大爷来到我的诊室，要求拆除其口内7颗金属牙冠。细问之下才知道患者因卒中须进行磁共振成像（MRI）检查，诸多三甲医院均要求其拆除金属牙冠，否则不予检查。此病例引起了我的深思：金属类修复体对MRI的影响到底有多大？如何指导患者合理选择金属类修复体？诸多口腔医师对上述问题的回答往往很模糊，如某些金属修复体对MRI影响很大，某些金属修复体影响很小。但这个结论大多是在师长或者同事中间耳听口传而来，大多医师并没有科学、清醒、深刻的认识。所以，回到开始的问题上：基于诸多科学研究，各类金属修复体对MRI影响到底多大？
通过查阅文献，我了解到下面两点基础知识。
MRI 成像原理是什么？
MRI是一种生物磁自旋成像技术，利用人体中遍布全身的氢原子在外加的强磁场内受到射频脉冲的激发，产生核磁共振现象，经过空间编码技术，用探测器检测并接受以电磁形式放出的核磁共振信号，输入计算机，经过数据处理转换，最后将人体各组织的形态形成图像，以作诊断。
金属为什么会影响MRI检查结果？
在磁学领域，金属材料可分为铁磁质、顺磁质、抗磁质3 种。口腔科常用金属是包含多种成分的合金，其中铁、钴、镍等属于铁磁质，在磁场中容易被磁化，且磁化后使原磁场大大加强；锰、铝、铬、铂等属于顺磁质，在磁场中较易被磁化，磁化后使原磁场略加强；铜、铅、汞等属于抗磁质，不易被磁化，并且能减弱原磁场强度。
在MRI 检查中，金属产生伪影的大小与金属材料的磁化率及磁场强度相关，磁化率越大、磁场强度越高，产生的伪影越大。伪影不仅使金属所在处局部解剖结构变形或消失，还会沿频率编码方向扩散到远处，严重影响被检查部位及邻近组织观察
文献研究中常使用的金属包括镍铬合金、钴铬合金、低钛合金、纯钛、金合金、金钯合金、银钯合金等成分如表所示。大量研究得出近乎一致性的结论。金合金、金钯合金、银钯合金对MRI影响甚微，与全瓷材料、丙烯酸树脂极为相似，表现为修复体影像边缘光滑、无变形、无伪影；纯钛金属对MRI影响较小，接近于全瓷材料；但有的研究却发现纯钛在核磁共振场中也产生伪影，但伪影涉及的扫描层数较少；低钛合金（钛合金）对MRI影响较大，介于纯钛和镍铬合金之间，中度伪影；镍铬合金、钴铬合金对MRI影响很大，钴铬合金更甚；表现为重度伪影、图像扭曲变形（图1、图2）。不难看出，对MRI影响，全瓷材料、树脂材料＜金合金等贵金属＜纯钛＜低钛合金＜镍铬合金＜钴铬合金。有研究发现钴铬合金桥伪影大小与修复体长轴一致，影响范围为固定桥近远中径2倍，颊舌径的4倍；相同外形金属修复体厚度增加，伪影增加。单个金属桩核伪影可波及到上颌窦、牙槽骨、舌体、舌下腺等组织器官，但对眼底、眼内容物、脑组织和颈椎成像基本无影响。
图2 4种金属冠在犬MRI检查中的影响，图片引自《实用口腔医学杂志》2014第30期《4种金属冠对磁共振成像影响的对比研究》一文，作者高岚等
另外，研究还发现金属修复体伪影大小与MRI检查序列有关，在梯度回波（GRE）序列中伪影很大，修复体结构不能分辨；在自旋回波（SE）序列中伪影降低；快速自旋回波（TSE）序列中伪影进一步降低。研究发现使用Propeller扩散加权成像序列可消除或减轻金属修复体伪影，可达临床诊断要求。因此，放射医师对口内有金属修复体患者进行MRI 检查时，应选用合理的序列以降低修复体伪影。
建议口腔医师进行口腔冠、桥固定修复时，优先考虑全瓷冠桥修复；不得不使用金属冠桥时，则优先考虑贵金属（金合金、金钯合金、银钯合金等）；其次选择纯钛，再次选择含钛合金，最后选择镍铬合金、钴铬合金。金属修复体，即使贵金属合金，仍要以单冠为宜，避免大量单冠或多单位固定桥修复。
放射科医师意见
北京同仁医院放射科医师王媛
在北京同仁医院，进行头颈部MRI检查的患者较多，经常会遇到患者因为有假牙来咨询我们能否进行MRI检查的问题。我们通常会询问患者的假牙是不是活动可摘除的，如果是的话，我们会嘱咐患者摘除假牙后进行头颈部MRI检查。患者也绝大多数都能配合。
对于固定的烤瓷牙，我们一般不会强迫患者将其拆掉。这是基于几点考虑：首先，有些烤瓷牙内金属所带来的伪影会影响图像质量，进而影响诊断，这是烤瓷牙有可能影响MRI检查进行的关键。传统的镍铬合金、钴铬合金等伪影较重，会造成图像信号大面积信号丢失、不同物质交界面区域结构扭曲等，影响观察和诊断。随着合金技术进步，贵金属等材料伪影轻微，或仅在观察口腔内结构时产生干扰，多数情况不影响诊断。再者，国内外研究显示，不同MRI成像序列对金属磁敏感性也有所不同，一般梯度回波序列伪影最重、其次自旋回波序列、最轻的是快速自旋回波序列。不同的场强伪影也会不同，1.5T的磁敏感伪影较3T弱。因此，可通过调整合适的扫描序列和技术参数来降低烤瓷牙伪影对图像质量的影响。最后，就检查部位，以颅脑MRI检查为例，多数情况下即使口内伪影较重，脑实质内成像不受太大影响，这种情况下不影响诊断也无需拆除固定牙。对于要用MRI观察口腔内的病变，如果没有其他影像检查方法替代，而且调整扫描序列和扫描参数不成功的情况下，患者需要摘除假牙，但这种情况我遇到的不多。
来源于中国医学论坛报·今日口腔第53期08版
信息来源：影像技术年会
