牙龈退缩是指牙龈缘向釉牙骨质界的根方退缩致使牙根暴露，存在多种病因，是影响口腔功能和美观的重要因素之一。牙龈退缩分为4型，其中Ⅲ、Ⅳ型由于邻面支持组织的丧失，治疗往往不能获得良好的根面覆盖。目前认为冠向复位瓣结合上皮下结缔组织移植能获得最大程度的根面覆盖。然而，当牙龈退缩程度超过5mm且角化龈不足时，现有的常规手术方式难以取得良好的效果。本病例采用侧向转位瓣结合上皮下结缔组织移植，治疗＃44牙位颊侧深达9mm、角化龈过窄、且伴有邻面牙槽骨丧失的牙龈退缩。
1.病例资料
患者，男，22岁，因“右下牙牙龈萎缩1年余”就诊。患者半年前于外院行牙周基础治疗，治疗后右下后牙仍存在严重的牙龈萎缩及牙齿敏感症状。患者无全身系统病史、家族史、颌面外伤史。
临床检查发现，患者全口牙龈无明显红肿，探诊深度1～4mm，BOP（＋）＜15%；＃44颊侧牙颈部充填物，颊侧可见9mm龈退缩，超过膜龈联合，仅存小于1mm的角化龈，且近中见系带附着，近远中龈乳头均存在轻度退缩（图1a、1b）；正中咬合时可扪及＃44功能性动度，颊尖舌斜面可见咬合高点（图1c）。术前CT见＃44颊侧牙槽骨吸收达根尖1/3，邻面扩展达根间区，邻面牙槽骨高度降低（图1d、1e）。根据临床检查和CT检查，诊断为＃44Miller Ⅲ°牙龈退缩。
图1 术前临床及X线检查
2.治疗过程
患者术前1周进行了洁治及＃44调合，并行术前知情同意。口周及口内消毒及局部浸润麻醉。于牙科放大镜下进行手术：
1）使用11号手术刀片去除缺损处上皮（图2a）；
2）近中部分使用15号刀片行半厚瓣分离，向下至牙槽骨缺损根方2mm，近中至＃43唇侧中央；
3）远中沿龈缘行半厚瓣锐性分离至＃46近中轴角处（保留＃44与＃45间龈乳头），远中松弛切口并切断根方粘膜下方的肌肉附着，直至无张力完全转位并冠向复位覆盖＃44牙龈缺损处达釉牙骨质界冠方1mm（图2b）；
4）＃44根面机械性刮治清创；
5）使用金刚砂车针行＃44根面调磨，减少根面凸度（图2c）；
6）使用30%EDTA凝胶行根面化学性处理3min，完成后使用生理盐水彻底冲洗（图2d）；
7）根据测量的大小于＃13－＃16腭侧获取上皮下结缔组织并修整，大小14mm×9mm，厚度1.5mm，洗净血液后浸泡于生理盐水中备用，腭侧压迫止血（图2e、2f）；
8）将上皮下结缔组织瓣放置于＃44缺损区域，根方盖过牙槽嵴顶2mm，使用6－0可吸收缝线将其缝合于骨膜上，冠方悬吊缝合覆盖釉牙骨质界上方1mm（图2g）；
9）远中半厚瓣转位完全覆盖移植结缔组织瓣，近中使用6－0线行间断缝合，龈乳头处行8字缝合，严密关闭创面（图2h）；
10）腭侧间断缝合关闭创面。
图2 手术过程及术后2周愈合情况（2a－2h.手术过程，2i.术后2周愈合情况）
3.疗效与随访
术后2周拆线，受区创面已完全愈合（图2i），腭侧供区创面初步愈合；术后2周、2个月及1年复查时，患者未出现牙齿敏感；术后前庭沟维持了术前深度，未出现前庭沟变浅状况。
术前＃44颊侧牙龈退缩达9mm；术后两周、术后两个月及术后1年，颊侧龈退缩减少为2mm，根面覆盖率为：77.8%，未见进行性牙龈退缩（图3）。
图3 术前及术后根面牙龈覆盖情况对比
术前＃44颊侧角化龈宽度极少，小于1mm；术后2个月及术后1年，可见角化龈宽度增加为2mm，且角化龈厚度也明显增加，见图4。
图4 术前及术后颊侧角化龈宽度对比
4.讨论
Merijohn等将牙龈退缩的易感因素分为可控因素和不可控因素，如不正确的刷牙习惯、系带问题、合创伤等属于可控因素，而患者的年龄、牙周支持组织的丧失（牙槽骨高度的降低）等属于不可控因素，为获得稳定的术后疗效，需要改善这些可控因素。
本病例中可见多个影响牙龈退缩的可控与不可控因素：咬合创伤于术前进行了调合纠正；不正确的刷牙方式于术前进行宣教；薄龈生物型通过结缔组织移植改善；角化龈的不足也通过侧向转位瓣将临近的角化龈转移至术区；然而患者由于慢性牙周炎导致的牙槽骨丧失无法改变。在本例中发现患者改变刷牙方法初期会有明显的菌斑控制不良情况（图3术后2个月），因此再次对患者进行了刷牙指导；
另外本例中发现术中进行远中组织瓣的转位后，近中系带就得到松解（图2h），其原因可能是在进行软组织分离时切断了系带的附着及瓣转位过程中减少了组织的张力所致。
本病例由于牙龈退缩量大，且角化龈窄，如使用传统的冠向复位瓣术，将导致复位时张力过大，术后角化龈不足，影响术后疗效。因此采用侧向转位瓣结合上皮下结缔组织移植术：侧向转位龈瓣时组织张力小，易于无张力获得初期完全闭合；侧向转位时将邻牙的角化龈转移至受植区，受区将获得更多的角化龈；移植的结缔组织增加缺损区的软组织量。Lee等报道通过侧向转位瓣联合上皮下结缔组织移植治疗3例Miller Ⅲ°牙龈退缩，术后平均根面覆盖率为77%，与本病例效果类似。
国内林智恺等人也报道了3例相似病例，术后平均根面覆盖达93%，但其最大牙龈缺损为6mm。本病例缺损达9mm，且存在严重的邻面骨缺损，术后获得了77.8%的根面覆盖且术后1年保持稳定。也有学者采用二次手术法，即先通过游离龈移植增加附着龈宽度和前庭沟深度，二期通过冠向复位术覆盖根面。此方法一方面增加了手术次数，另一方面术后白色的角化组织影响美观。
综上，侧向转位瓣结合上皮下结缔组织移植术是一种有效的治疗重度牙龈退缩的手术方法。该术式减少了术中组织的张力，且将邻牙的角化组织转移至缺损区，增加了术后长期疗效的稳定性。
来源。口腔精英
